孙学飞， 苗国瑞， 张同军， 王福朝

哈励逊国际和平医院麻醉科(河北衡水 053000)

开胸食管癌根治术手术创伤大，术后疼痛剧烈，患者可因术后疼痛导致呼吸道分泌物的排出受限而造成局部肺不张、肺炎、呼吸衰竭等呼吸系统严重并发症，因此有效的术后管理水平的提高，特别是术后镇痛管理的改进是呼吸道并发症减少的主要原因[1]。竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESP)是一种新颖的筋膜间阻滞技术，2016年Forero等[2-3]成功地将其应用于胸部神经病理性疼痛和急性术后疼痛的治疗，取得了良好的效果并首先报道了该技术。2017年马丹旭等[4]通过超声引导下单次ESP联合患者静脉自控镇痛(PCIA)观察胸腔镜下肺叶切除术患者的术后镇痛效果，得出单次ESP联合PCIA镇痛方式较单纯PCIA镇痛效果更为确切有效的结论，并指出单次ESP阻滞时间有限，后续可对持续竖脊肌阻滞置管镇痛进行研究。超声引导下ESP的研究目前多集中在胸腔镜手术和乳腺手术中，开胸食管癌根治术中的研究鲜见报道。因此，我们在超声引导下行单次注药后置入导管并于术后连接自控镇痛泵，旨在对连续竖脊肌平面阻滞(continuous erector spinae plane block，CESP)在开胸食管癌根治术术后急性疼痛中的镇痛效果做出临床的观察和评价，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准并与患者签署知情同意书。选择2018年2—6月择期行开胸食管癌根治术患者40例，性别不限，年龄51～76岁，体重61～78 kg，心功能Ⅰ～Ⅱ级，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：术前存在严重心肺功能不全；拟行阻滞区域感染；对罗哌卡因过敏者；言语不清及交流障碍者；不能配合进行疼痛评分的患者。按照随机数字表法将患者随机分为两组：连续竖脊肌平面阻滞自控镇痛组(CE组)和静脉自控镇痛组(P组)。两组患者年龄、性别、身高、体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 麻醉方法 两组患者入室后开放上肢静脉通路，常规监测无创血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)及脑电双频谱指数(BIS)左侧挠动脉穿刺置管监测动脉血压。CE组患者在全麻诱导前行超声引导下ESP并置管，P组患者不进行ESP。两组患者均行全凭静脉麻醉，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，肌松完善后插入双腔气管导管并接麻醉机机械通气。麻醉维持：采用静脉持续输注丙泊酚和瑞芬太尼，BIS值维持在40～60之间，间断注射顺式阿曲库铵5 mg维持肌松。

表1两组患者一般情况比较

组别例数年龄(岁)性别(例)男女体重(kg)身高(cm)CE组2069.6±12.412863.3±8.1172±9P组2068.4±13.291162.1±7.3170±6

1.2.1 ESP方法 CE组患者全麻前采取右侧卧位，采用高频线性超声探头(索诺声便携式彩色超声诊断仪)纵向矢状位扫描T5棘突，向患侧外移3 cm，由上至下显示斜方肌、菱形肌、竖脊肌及T5横突，采用平面内技术，(连续神经丛阻滞套件，贝朗)当针尖到达竖脊肌深面并触及T5横突骨质回吸无血后注射0.5%罗哌卡因25 mL，注药后可见竖脊肌和横突被局麻药分离。通过穿刺针置入导管(深度3～5 cm)，退针并固定导管。通过导管注入少量液体，用超声确定导管位置。20 min后用冰块法测定麻醉平面。见图1。

1.2.2 术后镇痛方案 CE组患者术后镇痛配方：0.2%罗哌卡因150 mL，参数设置:首次量8 mL、背景量8 mL/h、单次剂量8 mL、锁定30 min。P组患者术后镇痛配方：舒芬太尼150 μg+托烷司琼4 mg+生理盐水至150 mL，参数设置：首次量1 mL、背景量3 mL/h、单次剂量1 mL、锁定30 min。两组患者均于手术结束后立即使用自控镇痛至术后48 h。若静息或活动时VAS≥4分启动自控按钮给予一次自控镇痛剂量的镇痛药，若无缓解则给予舒芬太尼5 μg作为补救镇痛。术前指导患者使用自控镇痛泵及VAS评分。

1.3 观察指标 记录患者术后4、8、12、24、48 h视觉模拟(VAS)静态和动态评分(VAS评分，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛)，同时采用舒适评分(bruggrmann comfort scale，BCS)评价患者镇痛满意度(BCS评分，0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛)记录患者不同时点镇痛泵有效按压次数，记录患者术后48 h内补救镇痛率、患者术后恶心呕吐(PONV)发生率。

A：斜方肌、菱形肌、竖脊肌、T5横突超声图；B：药物在竖脊肌与T5横突间扩散图，白色箭头处为穿刺针显影、药物注射点以及导管置入位置

图1旁正中矢状位T5横突注药前、注药后、置管后超声图

2 结果

本研究共纳入40例患者，每组20例。CE组患者均完成穿刺，超声下显示药物扩散满意，导管置入顺利，20 min后采用冰块法测定阻滞平面，所有行竖脊肌阻滞患者阻滞平面范围位于T2～9脊神经支配区域。

2.1 两组患者术后不同时点静态、运动VAS 评分比较 CE组患者术后4、8、12、24、48 h VAS静态和动态评分显著低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者术后不同时间点BCS及镇痛泵有效按压次数比较 CE组患者术后4、8、12、24、48 h BCS评分明显高于P组，差异有统计学意义(P<0.05)；CE组镇痛泵自主按压次数显著少于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数VAS评分术后4 h术后8 h术后12 h术后24 h术后48 hCE组20安静时1.35±0.587∗1.75±0.716∗1.50±0.688∗1.35±0.489∗1.00±0.649∗20咳嗽时1.85±0.933∗1.95±0.826∗2.15±0.745∗1.30±0.733∗1.10±0.614∗P组20安静时3.70±0.8653.80±0.7183.95±0.6053.10±0.5532.10±0.71820咳嗽时3.68±2.0433.60±1.8653.53±1.6642.55±1.4491.83±0.931

*与P组比较P<0.05

项目组别术后4 h术后8 h术后12 h术后24 h术后48 hBCS评分CE组3.05±0.605∗3.00±0.649∗2.95±0.759∗3.50±0.513∗3.70±0.470∗P组2.00±0.6492.25±0.4442.40±0.5032.90±0.7183.05±0.605有效按压次数CE组0.75±0.550∗1.00±0.562∗1.00±0.649∗0.90±0.553∗0.70±0.444∗P组2.20±0.6962.40±0.7542.15±0.6712.20±0.6161.20±0.696

*与P组比较P<0.05

2.3 两组患者PONV发生率及术后镇痛补救率的比较 CE组术后PONV发生率及术后镇痛补救率显著低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后不良事件发生率及术后

*与P组比较P<0.05

3 讨论

开胸手术的主要致痛原因是手术创伤、肋间神经损伤、开胸器牵拉肩胛和周围组织，以及炎性反应等，术后早期，患者会因伤口疼痛而不敢呼吸和不愿咳嗽，呼吸表浅，引起限制性通气障碍，导致分泌物潴留易引起肺不张而发生肺功能损伤，20%～70%的患者可发展为慢性疼痛，因此术后及时、有效的镇痛应得到重视[5-8]。以阿片类镇痛药为主的静脉自控镇痛是目前采用最多的镇痛方式，阿片类镇痛药因其理论上无镇痛封顶效应的优点而作为术后疼痛治疗的基础用药之一，在临床上应用广泛。单独使用全身阿片类镇痛药能有效控制患者的静息疼痛，但若控制与咳嗽、运动相关联的急性疼痛则需较高的浓度，而此浓度可能使患者呈现过度镇静状态或通气不足。因此，阿片类镇痛药的镇痛效能往往受限于药物耐受性或恶心、呕吐、镇静及呼吸抑制等阿片类镇痛药的相关不良反应。胸段硬膜外有损伤脊髓和发生硬膜外血肿的风险，胸椎旁神经阻滞有发生气胸以及药物扩散不良的可能，应用受到一定的限制。

ESP是一项新颖的超声引导下筋膜间平面阻滞技术，将0.5%罗哌卡因20～30 mL注射到竖脊肌与T5横突之间的间隙中，可阻滞同侧T2～9脊神经所支配的区域,近来国内外陆续有报道在T5横突的水平上进行的ESP平面阻滞被用于胸部手术的术后镇痛，这些研究证实ESP为接受胸部手术的患者提供了有效的术后镇痛，减少了阿片类或其他镇痛药物的应用，可以作为多模式镇痛的重要手段之一[9-11]。国外研究显示，新鲜尸体行竖脊肌平面注射后的CT扫描和解剖表明，药物注射到竖脊肌深面筋膜与T5横突之间水平，局麻药以多个层次沿头尾方向扩散，跨越相邻的横突，并进入邻近的脊神经根，同时也穿过前间隔穿过横突结缔组织并进入胸椎旁椎间隙，进入肋间肌深处，达到脊神经背侧支和腹侧支的起点附近，阻滞脊神经的背侧支和腹侧支，因此，ESP能够完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走的范围，包括交感神经纤维，达到对躯体和内脏疼痛的镇痛作用[12-13]。但这些研究都为单次ESP，只能提供12 h左右的镇痛时间，难以满足术后镇痛的需要， De la Cuadra-Fontaine等[14]应用CESP为1例3岁的13 kg的男性患儿接受开胸术后治疗术后疼痛，术后用0.1%左旋布比卡因3 mL/h持续输注的PCA泵，单次救援量1.5 mL，锁定时间30 min，在术后期间，只给予两次PCA推注，没有应用其他镇痛药物，效果极佳，证明CESP的可行性。

本研究中，EC组患者在超声引导下行单次注药后置入导管，于手术结束后连接自控镇痛泵，在整个术后镇痛过程中当患者VAS≥4分时启动自控按钮给予单次剂量后可有效的降低患者疼痛，期间并未发生再次额外给予舒芬太尼进行补救性镇痛，P组患者有9例患者在VAS≥4分时启动自控按钮给予单次剂量后疼痛并未得到有效的控制，不得已再次给予舒芬太尼5 μg作为补救性镇痛措施，研究显示，CESP在不同时点静息、动态VAS评分均低于PCIA，有效按压次数显著低于P组，可有效降低开胸食管癌根治术的术后疼痛，两组患者不同时点的BCS评分EC组显著高于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，患者满意度高于静脉镇痛。CE组术后PONV发生率及术后镇痛补救率显著低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果表明CESP镇痛效果确切、平稳，镇痛效果及患者满意度均优于静脉镇痛，期间也未使用任何阿片类镇痛药，避免了因使用阿片类药物而可能产生的不良反应，在患者术后快速康复中起到了积极作用。ECSP阻滞最大的优势在于其简单性和安全性，超声下组织影像很容易识别，注射平面远离胸膜、重要血管、神经，几乎没有因针刺损伤的而导致血肿、神经损伤的可能，局麻药可以间接地进入椎旁空间并提供镇痛而不存在穿刺针穿透胸膜引起气胸的风险，该技术也很适合留置导管进行连续镇痛，可以根据需要来延长镇痛持续时间[14-15]，并且为凝血功能异常以及口服抗凝药的患者提供了一种可行的区域镇痛的方式。

综上所述，CESP可以为接受开胸食管癌根治术患者提供良好的术后镇痛，避免了术后单纯使用阿片类药物或硬膜外镇痛带来的不良反应，镇痛效果及优于静脉镇痛。在快速康复外科迅速发展的背景下，超声引导下CESP可以成为胸科手术术后镇痛的一种重要方式，值得麻醉医生去选择。