庞艳敏 王小超 潘红飞 尹晓林

【摘要】 目的 了解广西中间型α地中海贫血（血红蛋白H病，HbH病）患者不同基因型的贫血、铁超载状况及其与表型的关系。方法 利用地贫管理系统，收集2011～2018年共8年间就诊于右江民族医学院附属医院、中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院的1110例血红蛋白H病患者的一般资料、基因型结果、血液学参数和铁过载指标;将HbH病患者按缺失型、非缺失型分成两组，观察两组血常规及血清铁蛋白（SF）的检测结果，比较缺失型与非缺失型HbH病患者血红蛋白H量、Hb、MCV、MCH及铁负荷情况;贫血及铁蛋白随年龄变化的情况。利用SPSS 19.0软件对相关数据进行分析处理。结果 1110例HbH病患者共检出8种基因型，缺失型有：-α3.7/--SEA 142例（占180%）、-α4.2/--SEA 56例（占7.1%）、-α3.7/--THAI 3例（占0.4%）、-α4.2/--αWS 1例（占0.1%），非缺失型主要基因型有：-αCS/--SEA 562例（占713%）、-αQS/--SEA 18例（占2.3%）、-αCS/--THAI 4例（占0.5%）、-αWS/--SEA 2例（占0.3%），其中以非缺失型为主。1110例HbH病患者中，平均Hb<30 g/L占0.2%，30～60 g/L占4.7%，60～90 g/L占66.3%，>90 g/L占28.8%。非缺失型HbH病患者贫血程度较缺失型患者严重，其MCV、MCH及HbH含量高于缺失型患者。非缺失组SF水平、铁超载和重度铁超载比例均高于缺失型患者。缺失组、非缺失组平均Hb水平与年龄均无明显相关性;缺失组、非缺失组的SF与年龄呈正相关（r值分别为0.38和0.21，P<0.01）。结论 广西地区的HbH患者基因型以非缺失型为主，大部分为中度贫血，部分为重度贫血，铁过载随着年龄的增加而增加，非缺失型铁超载程度较缺失型严重。

【关键词】 血红蛋白H病;基因型;贫血;铁超载

中图分类号：R692   文獻标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.05.004

【Abstract】 Objective To investigate the anemia，iron overload and its relationship with phenotype in different genotypes of patients with intermediate α-thalassemia（hemoglobin H disease，HbH disease） in Guangxi.Methods Through thalassemia management system，general data，genotype results，hematological parameters and iron overload of 1110 patients with HbH disease who received treatment in the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities and The 923th Hospital of Joint Logistics Support Force of the Chinese Peoples Liberation Army from 2011 to 2018 were collected.HbH patients were divided into two groups according to deletion type and non-deletion type.Then，the results of blood routine and serum ferritin（SF） in two groups were observed，and hemoglobin H，Hb，MCV，MCH and iron load in patients with deletion type and non-deletion type as well as the changes of anemia and ferritin with age were compared.In addition，all statistics were processed and analyzed by the SPSS 19.0 software.Results Of the 1110 patients with HbH disease，8 genotypes were detected，and the deletion type was： -α3.7/--SEA in 142 cases（18.0%），-α4.2/--SEA in 56 cases（7.1%），-α3.7/-- THAI in 3 cases（0.4%） and -α4.2/--αWS in 1 case（0.1%）.The non-deletion type included：-αCS/--SEA in 562 cases（71.3%），-αQS/--SEA in 18 cases（2.3%），-αCS/--THAI in 4 cases（0.5%） and -αWS/--SEA in 2 cases（0.3%）.In general，non-deletion type was the main genotype.Among 1110 patients with HbH disease，mean Hb<0 accounted for 0.2%，30～60 g/L accounted for 4.7%，60～90 g/L accounted for 66.3%，and mean Hb>90 g/L accounted for 288%.Anemia in HbH patients with non-deletion was more serious than that in patients with deletion，and the contents of MCV，MCH and HbH in HbH patients with non-deletion were higher than those in patients with deletion.SF level and the proportion of iron overload and severe iron overload in the non-deletion group were all higher than those in the deletion group.There was no significant correlation between the average Hb levels and ages in the deletion group and the non-deletion group.SF was positively correlated with age in deletion group and non-deletion group（r value was 0.38 and 0.21，respectively，P<001）.Conclusion The genotype of HbH patients in Guangxi is mainly non-deletion type，most of them are moderate anemia，and some are severe anemia.Iron overload increases with age，and the degree of iron overload in patients with non-deletion type is more serious than that in patients with deletion type.

【Key words】 HbH disease;genotype;anemia;iron overload

地中海贫血（thalassemia）是因一种或多种血红蛋白肽链合成缺如或减少，导致α簇肽链和β簇肽链失衡，致使血红蛋白（Hb）成分发生改变，从而引起慢性溶血为主的遗传性血液病[1]。主要包括α、β、δβ、δ等四种类型，常见为α和β型，而血红蛋白H病（HbH病）属于中间型α地中海贫血，其产生的基因缺陷背景复杂，具有明显的地域与种族差异及高度异质性。在中国及东南亚地区导致HbH病的α珠蛋白基因突变主要有东南亚缺失型α地贫-1（--SEA）、复合缺失型α地贫-2（-α3.7或-α4.2）及非缺失型HbQuong Sze（HbQS）、Hb Constant Spring（HbCS）、Hb Westmead（HbWS）基因突变等[2]。HbH病的临床表现轻重不一，轻者可表现为轻度贫血或无贫血，严重者酷似重型地贫[3]。目前，造血干细胞移植是根治地贫的方法，但大多数重型地贫患者仍以输血和去铁治疗为主要治疗方式。绝大多数HbH病和中间型β地中海贫血可不依赖输血而长期存活，因此属于非输血依赖型地中海贫血（Non-Transfusion Dependent Thalassaemias，NTDT）。目前根据TIF的推荐，NTDT地贫患者的输血指征为Hb低于70 g/L[4];去铁的标准为肝活检测定肝浓度（LIC）≥5 mgFe/g干重或SF≥800 ng/mL[5]。未规范治疗的临床症状严重的HbH患者，长期贫血和铁超载可影响其日常生活，导致心脏功能衰竭、感染、内分泌疾病等。亦即HbH患者的Hb和血清铁蛋白（serum ferritin，SF）水平能够直接反映其治疗状况，判断其长期预后。广西是我国地贫发生率最高的省区，为此本研究调查了广西1110名HbH患者基因型、血液学参数水平、贫血及铁负荷状况，以了解HbH病患者的基因型分布特点及治疗现状，对疾病的诊治及预后的评估具有一定的指导意义。

1 资料与方法1.1 研究对象 收集2011～2018年共8年间就诊于右江民族医学院附属医院及中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院的1110名确诊为HbH病患者的一般资料、血常规、血红蛋白电泳分析结果、血清铁蛋白及基因型等指标。

1.2 方法 检测红细胞参数由Cell-Dyh 3700血细胞自动分析仪（美国雅培公司）完成，SF由全自动化学发光免疫分析仪A2000（美国雅培公司）完成。Hb分析采用高效液相色谱。使用多重 Gap-PCR法检测样本DNA是否带有4种缺失型α-地贫基因型包括（--SEA/）、（--THAI/）、（-α3.7/）和（-α4.2/）。采用反向点杂交法，检测3种非缺失型α-地贫基因型αCS、αQS、αWS。铁超载严重程度分度：SF>800 ng/mL诊断为铁超载，800～2500 ng/mL为中度铁超载，>2500 ng/mL为重度铁超载[5]。

1.3 统计学方法 所有统计采用SPSS 19.0完成。描述性统计服从正态分布者以（±s）表示，不服从正态分布者以中位数（四分位数间距）表示。差异性比较对符合正态分布者采用方差分析法，否则采用秩和检验。样本率或构成比的比较采用χ2检验。相关分析符合正态分布采用Perason法，不符合正态分布采用Spearman法，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果2.1 一般状况 1110例患者中，男性597例（538%），女性513例（46.2%）;平均年龄为（17.0±13.7）岁。民族主要为汉族640例（57.6%）、壮族430例（38.7%）、瑶族23例（2.1%）、布依族6例（05%）、侗族3例（0.3%）、仫佬族3例（0.3%），景颇族、满族、毛南族、苗族、傣族各1例。1110名患者中有明确基因结果的为788例（由于部分患者数据缺乏，故各参数纳入统计的例数不同），缺失型和非缺失型 HbH 病的比例分别是74.4%和25.6%，基因型的组成为：-α3.7/--SEA占18.0%、-α4.2/--SEA占71%、-αWS/--SEA占0.3%、-αQS/--SEA占2.3%、-αCS/--SEA占71.3%，-α3.7/--THAI占0.4 %、-αCS/--THAI占0.5%、-α4.2/--αWS占0.1%。各基因型的发生率及构成比见表 1。

2.2 HbH病患者贫血分布 1110例患者有936例有明确血常规结果，共进行4938例次Hb检测，平均Hb为（83.6±14.1）g/L，其中Hb<30 g/L占0.2%，Hb在30～60 g/L之间占4.7%，Hb在60～90 g/L之间的占66.3%，Hb>90 g/L的占28.8%。见图1。

2.3 不同基因型HbH病患者血液学参数分析 1110例患者中有明确基因结果及相对应血常规结果为678例，非缺失型505例（74.5%）、缺失型173例（25.5%），比较两组基因型血常规及血红蛋白电泳指标，包括Hb、红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白（MCH）等红细胞参数。1110例患者有明确基因型及对应血红蛋白电泳的有432例，缺失型为97例，非缺失型为335例，比较缺失型及非缺失型HbH病患者的平均HbH含量（%）。非缺失型HbH病患者貧血程度较缺失型患者严重，其MCV、MCH及HbH含量均高于缺失型患者，两组间Hb、MCV、MCH及HbH含量各项指标差异均有统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.4 铁负荷情况

2.4.1 铁蛋白分布总体状况 1110名患者有700例患者有明确SF结果，共进行3394例次SF检测，铁蛋白中位数为332.3（511.2）ng/mL。160例（229%）患者存在铁过载（SF>800 ng/mL），其中重度铁过载（SF>2500 ng/mL）22例。见图2。

2.4.2 缺失型与非缺失型患者铁蛋白水平 1110例HbH病患者中有明确基因型及SF结果为498例，缺失型HbH患者113例，SF中位数为205.4（408.1）ng/mL，非缺失型HbH病患者385例，中位数为378.0（596.6）ng/mL，非缺失型HbH病患者铁蛋白水平较缺失型患者高（P<0.001）。进一步将患者分为无铁超载、铁超载和重度铁超载，表明非缺失型患者与缺失型患者的铁过载的构成比差异有统计学意义（P<0.05），非缺失型患者的铁超载和重度铁超载比例均高于缺失型患者。见表3。

2.5 平均Hb和平均SF随年龄变化情况 1110例HbH患者中有明确基因型及相应血常规结果的为678例，缺失型173例，非缺失型505例，分别比较缺失组及非缺失组Hb与年龄的相关性，缺失组Hb与年龄无明显相关（r=-0.03，P>0.05），非缺失组Hb与年龄无明显相关（r=-0.09，P>0.05），缺失型及非缺失型HbH病患者Hb基本维持在70～90 g/L之间。1110例HbH病患者中有明确基因型及相应SF结果的为498例，缺失组113例，非缺失组385例，分别比较两组SF与年龄相关性，缺失组SF与年龄呈正相关（r=0.38，P<0.01），非缺失组SF与年龄呈正相关（r=0.21，P<0.01）。见表4。

3 讨  论  HbH病根据基因型可将其分为缺失型和非缺失型HbH病，其中缺失型HbH病是指3个α基因缺失，非缺失型 HbH 病是指2个α基因缺失和1个α基因突变，或者2个非缺失型α-珠蛋白基因突变的纯合子或复合杂合子[6]。

HbH病各地区和各民族报道的基因型不同。Chui等[7]报道，美国加利福尼亚州、中国香港和加拿大的安大略省HbH病的基因型主要为-α3.7/--SEA、-α4.2/--SEA、-α3.7/--FIL。Chao等[8]报道，台湾地区90例HbH病患者以缺失型为主，占71.1%，-α3.7/--SEA最多，-αCS/--SEA次之。申芫子等[9]报道广东南海地区56例HbH病患者基因型构成以缺失型为主，占73.21%，基因型构成比分别为-α3.7/--SEA占48.21%、-α4.2/--SEA占25%、-αWS/--SEA占21.43%。黄雅莉等[10]报道广东湛江地区73例 HbH病基因类型以缺失型为主，其中-α3.7/--SEA最多见，-α4.2/--SEA次之。周冰燚等[11]报道广东省育龄人群241例HbH病患者中，以-α3.7/--SEA为主。余新园等[12]报道广西200例HbH病患者中，以-αCS/--SEA多见。王丽等人[13]报道广西107 例患者中，27例为缺失型患者，-α3.7/--SEA为主，80例为非缺失型，以-αCS/--SEA为主，共75例。段山等人[14]报道中国南方两广地区78例HbH病中，以-α3.7/--SEA及-αCS/--SEA为主。

本组共1110例患者，平均年龄在（17.0±13.7）岁，男性多于女性，有明确基因型结果的为788例，基因型以非缺失型为主，586例（74.4%）为非缺失型，202例（25.6%）为缺失型，缺失型中主要以-α3.7/--SEA为主，与黄雅莉等[10]报道的广东湛江地区结果相似，非缺失型HbH以-αCS/--SEA多见，与段山等人[14]报道中国南方两广地区非缺失型HbH患者以--αCS/--SEA为主结果相似，与余新圆等[12]报道广西地区结果相似，而周冰燚等[11]的研究中，非缺失型HbH病以--αWS/--SEA为主。本研究中HbH病患者基因型以非缺失型为主，与台湾、广东地区的报道均不同。这说明广西地区HbH病的基因突变类型有其不同于国内其他地区的特点。此差异的可能原因除了与区域人群分布特征的区别有关，还可能是本组以住院患者为主、病情较重者容易入选有关，这有待于今后更深入广泛的调查研究论证。

HbH病患者临床表现具有高度异质性。本研究中，HbH病患者大多数为中青年，71.2%HbH病患者Hb水平都在90 g/L以下，均数为（83.6±14.1）g/L，与ünal 等[15]报道土耳其研究中心平均Hb为87 g/L结果相仿。而缺失组及非缺失组Hb与年龄均无明显相关性，提示HbH患者贫血原因和年龄无明显相关，导致贫血的原因考虑为本身基因缺失或突变引起无效造血为主。本研究中，HbH患者平均Hb基本维持在70～90 g/L之间，说明本研究中心大部分HbH患者仍处于中度贫血状态，部分甚至为重度贫血，而大部分HbH患者仍未能接受规范的输血治疗，可能原因与输血治疗费用高和国内血源长期紧张及医务人员的地贫规范化治疗理念缺乏有关[16]。

HbH病的发病机制中，HbH病中α珠蛋白链的减少或缺失使γ珠蛋白链和β珠蛋白链含量相对增加，多余的γ珠蛋白链聚合成Hb Bart，s（γ4），多余的β珠蛋白链则聚合成HbH（β4）。HbH可导致红细胞膜的损伤，破坏红细胞膜对红细胞的调节作用，使红细胞体积增大，细胞膜脆性增大，变形能力下降，在通过脾窦毛细血管时易于被破坏而造成溶血[17～18]。且高水平的HbH提高红细胞对氧化应激的敏感度，与红细胞的无效造血有关，也是造成组织缺氧的原因。由此说明HbH病临床表现严重程度与患者体内HbH水平高度相关[19]。本文作者认为，可能是以上原因导致非缺失型HbH病患者貧血程度较缺失型HbH患者严重，且大量研究也表明非缺型HbH病患者的临床表现较缺失型患者严重[12]。本研究结果显示，非缺失型HbH病患者HbH水平高于缺失型HbH病，Hb含量低于缺失型病患者，红细胞MCV、MCH较缺失型增大，与国内外文献报道结果一致[19～22]。

HbH病患者铁超载原因主要是长期无效造血导致肠道吸收铁增加。由于长期慢性贫血，骨髓生成红细胞增加，生长分化因子（growth differentiation factor15，GDF15）增加[23]，GDF15可抑制铁调素（Hepcidin）分泌，促进肠道铁吸收。其次临床症状严重的中间型地贫患者需间断输血，输血时随红细胞进入体内，每100 mL全血中约含铁50 mg，而人体缺乏有效的排铁机制，过量的铁聚集体内就会引起铁超载（iron overload）[24]。治疗手段主要为输血及去铁，输血时随红细胞进入体内的铁是铁超载的主要原因。如果不给予去铁治疗，过量的铁就会沉积于心脏、肝脏、胰腺、甲状腺、性腺等部位，导致心功能不全、肝功能不全、糖尿病、生长发育迟缓、第二性征推迟等并发症[1，3]。有关中间型地中海贫血不同基因型患者之间氧化应激状态及铁负荷水平的临床研究较少[25]。本研究患者中，缺失型铁超载12例占10.6%，非缺失型铁超载94例占24.4%，高于陈华琼等[26]报道的HbH病中并发铁超载的比例。而非缺失型平均铁蛋白水平较缺失型患者高，与褚娜利等[27]研究报道一致。本研究对700名HbH患者SF测试结果表明：22.9%的HbH病患者存在铁超载，31%患者存在重度铁超载，远高于2010年王丽等人[13]报道的广西HbH病患者铁超载7.5%。说明近年HbH病患者铁超载比例较本地2010年报道的比例明显上升，这提示我们应加强患者及医护人员对HbH的认识，定期复查血常规、血清铁蛋白和脏器功能，让患者能得到更规范的输血和去铁治疗。本研究中缺失型和非缺失型SF与年龄均呈正相关，意味着随着年龄增长SF逐渐上升，但遗憾本研究未能收集患者的输血及脾切除资料，未能分析输血、脾切除前后与铁超载的关联。有相关研究[28～29]表明，中间型地中海贫血铁负荷和抗氧化损伤指标丙二醛（MDA）存在正相关关系，由此说明，HbH病患者年龄可能不是唯一影响SF水平因素，更多的因素有待后续的研究进一步探讨。

综上，广西地区 HbH 病患者有其独特的基因谱，以缺失型为主，其临床表现有较大的异质型，非缺失型HbH基因贫血程度及铁负荷较缺失型患者严重。本地区HbH病患者仍有半数以上处于中重度贫血，近年来广西地区HbH患者铁超载比例较前研究增高，应加强患者及医护人员对HbH患者的认识，定期复查血常规、血清铁蛋白和脏器功能，让患者能得到更规范的输血和去铁治疗。

参 考 文 献

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