王艳芳 尤 丽 马俊莲 刘艳欣

1.北京市延庆区妇幼保健院(102100)；2.北京大学第三医院延庆医院

妊娠期合并亚临床甲减是一种常见的甲状腺自身免疫疾病，主要以甲状腺内淋巴细胞浸润和甲状腺自身抗体产生为主要特征，其发病率较高[1-2]。多项研究表明[3-4]，妊娠期合并亚临床甲减可能与多种妊娠不良结局相关，患者发生早产、自然流产、妊娠期高血压及糖代谢异常、胎盘早剥、产后抑郁、贫血、新生儿呼吸窘追综合征、产后出血、低出生体重儿、畸形儿、胎死宫内等可能性增高，尤其是妊娠高血压的发生率明显较高。目前临床上多采用检测甲状腺激素水平来诊断与监测妊娠期亚临床甲减的治疗效果，但其水平与血压变异性和预后的相关性仍需探讨[5-6]。为此，本研究对接受治疗的妊娠期合并亚临床甲减患者的促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、血压及血压变异性进行分析，为临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2018年1月在两家医院接受治疗的妊娠期合并亚临床甲减患者为研究对象(观察组)。纳入标准：①年龄≥18周岁妊娠期者；②符合亚甲减的诊断标准，即孕早期TSH 5.22～10.00mIU/L， FT4 12.91～22.35pmol/L；FT4水平正常，TSH>10.00mIU/L诊断为亚甲减。③无其他系统严重疾病者。排除临床资料不全、依从性较差，不愿参与本项研究者。选取同期在上述两家医院孕检无亚临床甲减的妊娠期孕妇为对照组。本研究经医院伦理委员会评审通过，两组孕妇均知情同意。

1.2 方法

所有患者均采集空腹静脉血，分离血清后利用美国雅培I2000化学发光免疫分析仪进行检测，采用酶免疫化学发光法检测 TSH、FT4、FT3水平。采用无创的动态血压系统(MEDITECH，型号为ABPM-04)进行24h动态血压监测，检测并比较24h平均收缩压(24h SBP)、日间平均收缩压(d SBP)、日间平均舒张压(d DBP)、夜间平均收缩压(n SBP)、夜间平均舒张压(n DBP)、24h收缩压变异系数(24h SCV)、24h舒张压变异系数(24h DCV)；血压变异系数=血压标准差/血压平均值。

1.3 评价指标

观察两组孕妇TSH、FT3、FT4、血压和血压变异性的差异，分析妊娠期合并亚临床甲减患者的TSH、FT3、FT4水平与血压和血压变异性的相关性。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 11.5软件进行统计分析。计数和计量资料分别采用例和均数±标准差表示。两组孕妇TSH、FT3、FT4、血压和血压变异性的比较采用t检验，采用Pearson相关分析法分析妊娠期合并亚临床甲减患者的TSH、FT3、FT4水平与血压和血压变异性的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组对象一般情况

观察组孕妇110例，年龄(35.5±4.0)岁(28～42岁)；对照组孕妇110例，年龄(35.4±4.1)岁(26～40岁)。两组年龄比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组对象甲状腺激素水平比较

观察组FT3水平低于对照组，TSH水平高于对照组(P<0.05)，而FT4水平两组无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组对象激素水平比较

2.3 两组对象血压和变异性的比较

观察组SBP、DBP、24hSBP SD、24hDBP SD、24hSBP ARV和24hDBP ARV水平均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组对象血压和变异性比较

2.4 两组对象妊娠结局比较

观察组孕妇的胎头下降停滞发生率高于对照组(P<0.05)，而两组产后出血、流产和早产发生率无明显差别(P>0.05)。见表3。

2.5 观察组TSH、FT3、FT4水平与血压和变异性相关性

观察组FT3水平与血压及其变异性呈负相关，TSH与血压及其变异性正相关，而FT4水平与血压及其变异性无明显相关性。见表4。

表3 两组对象妊娠结局的比较[例(%)]

表4 观察组激素水平与血压和血压变异性相关性

3 讨论

3.1 研究背景

甲状腺功能减退症是多种原因引起的甲状腺激素不足所致的一组内分泌疾病，仅有血清TSH水平轻度升高，而血清FT4、FT3水平正常，患者无甲减症状或仅有轻微甲减症状，称为亚临床甲状腺功能减退症，又称为轻微型甲减、潜伏期型甲减、生化性甲减和甲状腺储量减少[7-8]。近年来，随着对该病的认识不断提高，尤其是提倡在妊娠早期的妇女、不孕和(或)流产的女性中筛查甲状腺功能，使得妊娠合并甲减者越来越常见。妊娠合并甲减最常见原因的是慢性淋巴细胞性甲状腺炎[9-10]，孕妇容易出现合并高血压疾病、糖代谢异常、贫血、胎儿宫内生长受限、新生儿低体重等并发症，甚至会导致流产、早产、死胎等发生。威胁孕产妇生命安全的疾病之一[11]。目前有研究表明[12]，孕妇甲状腺功能减退与妊娠高血压有一定关系，但其具体机制和关系仍需进一步研究。

3.2 亚甲减孕妇TSH、FT3、FT4水平发生变化

目前，血清TSH检查是诊断原发性甲减最佳指标,尤其在原发性甲减的初级阶段即可明确诊断[13]。FT3是诊断甲亢最灵敏的一项指标，在甲亢和甲减的诊断、病情严重程度评估、疗效监测等方面有重要应用价值。FT4水平也可直接反映甲状腺功能状态，且不受血中甲状腺素结合球蛋白浓度及结合力改变的影响。本文资料发现，合并亚甲减的观察组FT3水平低于对照组，TSH水平高于对照组，而FT4水平两组无明显差别，提示亚甲减孕妇的甲状腺功能出现了异常，与相关研究结果基本一致[14]。

3.3 亚甲减孕妇血压和变异性发生改变

宋娜等[15]研究提示，妊娠期甲状腺功能减退可诱发妊娠期高血压疾病。本研究发现，观察组孕妇的SBP、DBP、24hSBP SD、24hDBP SD、24hSBP ARV和24hDBP ARV水平均高于对照组，提示亚甲减孕妇常常伴随高血压疾病，其原因可能是甲状腺功能减退导致基础代谢率降低；另外，胎头下降停滞发生率高于对照组，提示亚甲减孕妇的预后相对较差。

3.4 妊娠期合并亚临床甲减患者的甲状腺激素水平与血压及变异性相关

通过线性分析发现，妊娠期合并亚临床甲减患者的FT3水平与血压及其变异性负相关，TSH与血压及其变异性正相关。提示妊娠期合并亚临床甲减患者的FT3和TSH水平均与血压及其变异性密切相关，其原因可能是T3 可以直接作用于动脉血管的平滑肌细胞，导致全身小血管痉挛，导致血压升高。临床应引起足够重视，患者可适当补充甲状腺素，以减少对孕妇和胎儿的损害。

综上所述，妊娠期合并亚临床甲减患者的TSH水平较高，FT3水平较低，且与血压及变异性密切相关，临床上应当予以注意，并控制孕妇血压水平。