冯英　徐萍

[摘要] 目的 探討血栓弹力图、D-二聚体在妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT患者中的预测效果。方法 取2016年1月～2017年4月医院收治的孕20～40周妊娠高血压孕妇90例，设为妊娠高危组;取同期入院普通孕妇60例，设为正常对照组。均给予血栓弹力图分析仪对两组进行评估;采用散色比浊法测定两组D-二聚体（D-dimer，D-D）水平。妊娠高危组根据评估结果分为高血压组（n=78）和高血压用药组（n=12）。高血压组不采取措施处理，高血压用药组采用阿司匹林抗凝处理，利用血栓弹力图分析仪再次对患者进行评估并完成D-D水平的测定，分析血栓弹力图、D-二聚体在妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT患者中的预测效果。 结果 高血压用药组血块动力（K）低于高血压组（P<0.05）;高血压用药组凝血指数、血块强度、D-D水平均高于高血压组（P<0.05）;妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT预测效能较好指标依次为：Alpha、MA及CI联合D-二聚体，诊断敏感性、特异性均相对较高。 结论 血栓弹力图中Alpha、MA及CI联合D-二聚体能预测妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT情况，能指导临床治疗，值得推广应用。

[关键词] 血栓弹力图;D-二聚体;妊娠高危;高凝抗凝;DVT;预测效果

[中图分类号] R714.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）11-0075-04

Diagnostic value of thromboelastography and D-dimer in predicting high-risk hypercoagulable anticoagulant therapy end point complicated with DVT

FENG Ying   XU Ping

Department of Obstetrics， Jiaxing Maternal and Child Health Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing   314000， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive effect of thromboelastography and D-dimer in patients with high-risk hypercoagulable anticoagulation end point and DVT. Methods A total of 90 pregnant women with pregnancy-induced hypertension of 20-40 weeks from January 2016 to April 2017 in the hospital were enrolled， who were set as high-risk pregnancy group. 60 normal pregnant women at the same period were admitted in the hospital as the normal control group. Both groups were evaluated by thromboelastography analyzer. The D-dimer（D-D） levels were determined by the method of colorimetric turbidimetry. The high-risk pregnancy group was divided into hypertension group（n=78） and hypertension medication group（n=12） according to the evaluation results. The hypertension group was not given measures. The hypertension medication group was treated with aspirin anticoagulation. And the patient was evaluated again using the thromboelastography analyzer to complete the determination of DD levels. The predictive effect of thromboelastography and D-dimer in patients with high-risk hypercoagulable anticoagulation end point and DVT was analyzed. Results The blood clot motility（K） of the hypertension medication group was lower than that of the hypertension group（P<0.05）. The coagulation index， clot strength and DD level of the hypertension medication group were higher than those of the hypertension group（P<0.05）. The good predictive performance indicators of pregnancy high-risk hypercoagulable anticoagulant therapy end point complicated with DVT were Alpha， MA and CI combined with D-dimer in order， with relatively high diagnostic sensitivity and specificity. Conclusion Alpha， MA and CI combined with D-dimer in thrombus elasticity map can predict the high-risk hypercoagulable anticoagulant therapy end point and DVT， which can guide clinical treatment and is worthy of popularization and application.

[Key words] Thromboelastography; D-dimer; High risk of pregnancy; Hypercoagulant anticoagulation; DVT; Predictive effect

妊娠期属于女性特殊的生理时期，该时期孕产妇体内激素、内环境等会发生明显的变化，且血液成分也会发生变化，尤其是对于妊娠晚期[1]。通常来说，妊娠期女性血液中凝血因子增加，会导致血液活性增强，引起纤溶系统活性降低，导致血液处于高凝状态，该保护机制下有助于降低产后出血发生率，更加有利于产妇分娩[2]。但是，如果孕产妇高凝状态持续加重，则会引起血管内凝血、静脉血栓等，影响母婴健康[3]。血栓弹力图是临床上常用的血栓评估方法，主要通过图形方法动态、完整地检测凝血形成开始到形成整个过程，能评估患者预后[4]。D-二聚体在人体中相对重要，是机体高凝状态、纤溶亢进的重要标志，当人体内纤溶性处于高水平时，机体内的血浆D-二聚体水平将会升高，能评估患者深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT）发生率情况[5]。研究表明[6]：将血栓弹力图、D-二聚体用于妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT预测中效果理想，能评估患者DVT发生情况，指导临床治疗，但是该结论有待验证。为了探讨血栓弹力图、D-二聚体在妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT患者中的预测效果。取2016年1月～2017年4月医院收治的孕20～40周妊娠孕妇90例及同期入院普通孕妇60例进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

取2016年1月～2017年4月医院收治的孕20～40周妊娠孕妇90例，设为妊娠高危组，年龄21～37岁，平均（30.1±2.6）岁，体重41～74 kg，平均（52.3±1.9）kg，孕周20～40周，平均（27.42±3.41）周。纳入标准：（1）符合《妇产科学》第8版关于妊高征临床诊断标准[7];（2）均择期行剖宫产或经阴道分娩;（3）近2周未采用药物治疗干预。取同期入院普通孕妇60例，设为正常对照组，年龄21～42岁，平均（32.1±1.9）岁，体重41～76 kg，平均（52.0±1.5）kg。排除标准：（1）不符合妊高征临床诊断及纳入标准者;（2）资料不全或难以配合治疗、预测者;（3）合并严重心、肝、肾或凝血功能异常者。本课题在医院伦理委员会批准、监督下进行，患者对治疗方法等知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查  入院后对两组完成信息采集，建立信息档案。观察孕产妇的年龄、孕周、胎次，对两组进行常规体格检查，筛查不宜选择对象。

1.2.2 血栓弹力图、D-二聚体及彩超检测、方法  ①血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）。采用浙江盛域医疗血栓弹力图TCA6000仪进行检测（试剂浙江盛域医疗生产的血栓弹力图高岭土检测试剂盒，批号：201805002），其主要原理是由一次性盛血样的烧杯、自由悬针及其上的扭力丝组成。将0.36 mL血样加入小烧杯中，小烧杯温度保持在37℃，并以4°45'角旋转，每转持续10 s。在旋转过程中，纤维蛋白在烧杯壁与扭力丝之间发生多聚反应，凝血过程开始，凝血块逐渐形成。通过自由悬针和扭力丝将凝血过程中凝血块机械阻抗的变化记录到电脑上，并与时间相对应，绘制成图像，即血栓弹力图。TEG的各项参数：R值降低反映凝血功能亢进，反之为低凝状态。K值降低提示纤维蛋白原水平升高，反之为纤维蛋白原水平降低。Angle角度增大，提示纤维蛋白原功能亢进。MA 值减小提示血小板聚集功能减弱，反之则为聚集功能增强。LY30为MA 值确定后 30 min 内血凝块消融的速率，反映纤维蛋白溶解状态。CI值即以 R、K、Angle 值和 MA值为基础描述总体凝血状态，-3～3为正常范围，<-3为低凝状态，>3为高凝状态。②D-二聚体检测。使用全自动血凝仪ACLTOP700，采用散色比浊法测定血浆D-二聚体水平，有关操作严格遵循试剂盒、仪器操作说明进行（试剂盒购自浙江爱康生物科技有限公司）。③双下肢静脉彩超。使用探头频率为5～12 MHz的 Philips-22彩色超声诊断仪进行检查，明确是否存在急性深静脉血栓，双下肢深静脉包括：股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、内外侧腓静脉、闭目鱼肌静脉、胫后静脉、大隐静脉（起始段）。

1.2.3 實验方法  根据血栓弹力图、D-二聚体初次筛查结果将妊娠高危组分为高血压组和高血压用药组。高血压组不采取任何处理措施，高血压用药组采用阿司匹林进行处理：阿司匹林（地奥集团成都药业股份有限公司，国药准字H51022603）25 mg口服每天3次抗凝治疗，连续使用7 d（1个疗程）。药物治疗7 d后进行血栓弹力图及D-二聚体二次筛查。

1.3 观察指标

（1）血栓弹力图、D-D（D-dimer）水平。观察妊娠高危组与正常对照组凝血时间（R）、血块动力（Alpha）、血块动力（K）、凝血指数（CI）、血块强度（MA）及D-D水平。（2）高血压组与高血压用药组血栓弹力图、D-D水平。观察高血压组与高血压用药组R、Alpha、K、CI、MA及D-D水平。（3）观察高血压用药组干预前、干预后7d及治疗终点血栓弹力图、D-D水平情况。（4）预测效果。观察血栓弹力图、D-D二聚体在妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT的诊断效果及价值。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0统计学软件处理，计数资料行χ2检验，采用[n（%）]表示，计量资料行t检验，采用（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠高危组与正常对照组血栓弹力图、D-D水平比较

妊娠高危组与正常对照组凝血时间（R）、血块动力（Alpha）、血块动力（K）、血块强度水平（MA）比较差异无统计学意义（P>0.05）;妊娠高危组D-D水平及CI低于正常对照组（P<0.05），见表1。

2.2 高血压组与高血压用药组血栓弹力图、D-D水平比较

高血压用药组与高血压组血栓弹力图凝血时间（R）、血块动力水平（Alpha）比较差异无统计学意义（P>0.05）;高血压用药组血块动力（K）低于高血压组（P<0.05）;高血压用药组凝血指数、血块强度、D-D水平均高于高血压组（P<0.05），见表2。

2.3 高血压用药组干预前、干预后7 d及治疗终点血栓弹力图、D-D水平比较

高血压用药组干预前、干预后7 d及治疗终点TEG检测的K值、R值、Alpha值、CI值、MA、D-D水平均存在统计学差异（P<0.05），见表3。

2.4 血栓弹力图、D-D二聚体预测价值分析

正常孕妇血栓弹力图的R时间、K时间、Angle角、MA值均在正常范围，CI值在-3.0～3.0区间。而血液高凝状态患者的R时间和K时间均下降，且CI值变小，CI值为综合评价凝血的参数，对于血栓出血的预测具有重要意义，见图1。血栓弹力图各参数和D-D二聚体各指标对妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT的预测特异度及灵敏度为：D-D二聚体（84.53% vs 90.42%），血块动力（45.78% vs 81.04%）、凝血时间（82.24% vs 88.31%）、综合凝血指数（71.26% vs 83.26%）、血块强度（85.61% vs 93.22%），整体而言，血块强度、D-D 二聚体及凝血时间的特异性和灵敏度较好，其他次之。妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT预测效能较好指标依次为：Alpha、MA及CI联合D-二聚体，诊断敏感性、特异性均相对较高。

图A   正常状态的血栓弹力图      图B   血液高凝状态的血栓弹力图

图1   典型血栓弹力图图片

3 讨论

妊娠是一个特殊的生理过程，该时期女性血液中成分等会发生变化，从而导致血液处于高凝状态，若孕妇存在过度高凝状态，血栓前状态即会向血栓形成的方向发展，引起微循环功能障碍和内皮细胞损害，持续的高凝状态容易增加DVT发生率[8-10]。子痫前期可以通过损伤内皮细胞导致血液高凝状态。而当其与易栓症状态下凝血的易化同时存在时，可互相加重，形成恶性循环。小剂量阿司匹林能预防高危孕妇发生子痫前期，以及对子痫前期患者的治疗是安全有效的。但是，部分患者治疗时由于缺乏有效的预测指标、方法，导致患者预后较差，难以达到预期的治疗效果。

近年来，血栓弹力图联合D-二聚体在妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT预测中得到应用，且效果理想[11]。本研究中，妊娠高危组与正常对照组凝血时间、血块动力（Alpha）、血块动力（K）、血块强度水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;妊娠高危组D-D水平低于正常对照组（P<0.05）。提示血栓弹力图联合D-二聚体的使用能帮助患者了解病情，评估预后。血栓弹力图是临床上常用的预测方法，该方法能借助多个不同的参数动态了解机体内血凝块的形成强度、形成速率及稳定性情况，能体现纤维蛋白纤溶解的平衡情况，动态监测患者血栓情况，可以准确地评估、预测机体内血栓形成及纤溶的发生情况[12-15]。本研究中，高血压用药组与高血压组血栓弹力图凝血时间、血块动力水平（Alpha）比较差异无统计学意义（P>0.05）;高血压用药组血块动力（K）低于高血压组（P<0.05）;高血压用药组凝血指数、血块强度、D-D水平均高于高血压组（P<0.05）。由此看出：血栓弹力图联合D-二聚体的使用有助于指导临床治疗，了解患者病情变化情况，可以准确及时地体现凝血功能的改变，提供关于纤维蛋白原、凝血因子、纤溶等以及血小板功能信息。血液呈高凝状态容易造成血栓弹力图R值、K值缩短，CI值变小[16-17]。因此，高危高凝孕妇存在明显的血液高凝状态或凝血功能障碍。D-二聚体也是临床上预测DVT的常用的诊断指标，多用于高凝状态患者诊断中，可以鉴别诊断血栓性疾病。有学者[17-18]对120例妊高症患者进行研究，通过测定孕产妇血浆D-二聚体水平评估患儿Apgar评分情况，提示D-二聚体的使用能了解患者病情变化情况，评估患者预后。从大的角度來说，D二聚体属于纤溶酶经过水解后与纤维蛋白降解后形成的可溶性的物质，属于人体内的高凝状态指标，当机体持续处于高凝状态时，将会引起D-二聚体水平升高，能预测DVT发生情况[19-20]。临床上，妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT采用血栓弹力图联合D-二聚体诊断效果理想，能评估患者预后，指导临床治疗，促进患者早期恢复[21]。本研究中，高血压用药组干预前、干预后7 d及治疗终点TEG检测的K值、R值、Alpha值、CI值、D-D水平均存在统计学差异（P<0.05）。妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT预测效能较好指标依次为：Alpha、MA及CI联合D-二聚体，诊断敏感性、特异性均相对较高，提示血栓弹力图、D二聚体的联合使用有助于提高预测诊断精度。

综上所述，血栓弹力图中Alpha、MA及CI联合D-二聚体能预测妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发DVT情况，能指导临床治疗，值得推广应用。

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（收稿日期：2018-07-13）