林力

福建省南平市建阳第一医院 （福建南平 354200）

胆总管结石为一种临床常见疾病，受人们的生活方式以及生活习惯变化影响，该病的发病率逐渐升高。临床主要根据胆管结石位置、数量以及形态选择合适的治疗方法，若出现严重炎症或梗阻，保守治疗效果不佳，且病情容易复发，手术为比较常用的治疗方法[1]。

随着经济水平提高，人们的健康意识不断提高，为了保证治疗效果并减轻患者的痛苦，临床开始引入微创技术，腹腔镜为当前临床广泛应用的手术方法。腹腔镜胆道探查T管引流为临床常用的手术方式，但T管引流容易增加患者痛苦以及术后感染发生率，影响患者预后效果。为改善患者预后，临床外科学者尝试实施胆道一期缝合，实施后疗效显著，可降低术后感染发生率，缓解患者痛苦[2]。但仍有学者对T管引流与一期缝合的治疗效果存在争议，因此，我们对比两种治疗方法的治疗效果，并以此指导临床手术方式的选择。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2018年5月福建省南平市建阳第一医院收治的接受腹腔镜胆总管探查术治疗的患者70例，按照随机数字表法分为两组，各35例。对照组男20例，女15例；年龄31～74岁，平均（51.5±7.8）岁；胆总管直径（1.62±0.55）cm；合并慢性阻塞性肺疾病4例，合并心脏病1例，合并高血压6例，合并糖尿病5例，单纯胆总管结石19例。试验组男25例，女10例；年龄30～76岁，平均（51.8±7.5）岁；胆总管直径（1.60±0.57）cm；合并慢性阻塞性肺疾病5例，合并心脏病2例，合并高血压7例，合并糖尿病4例，单纯胆总管结石17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：研究对象经MRCP、B超检查确诊，且胆总管直径＞1.0 cm，经胆道镜检查胆管中无脓性胆汁、感染或急性炎症水肿；心肺功能正常，机体内环境相对稳定，可耐受手术治疗。

排除标准：合并重大脏器功能障碍患者；合并语言障碍、精神障碍患者；合并化脓性胆管炎表现患者。

1.2 方法

实施气管插管全身麻醉，成功后取头高足低位，按照常规四孔法做腹腔镜胆囊切除术，合并胆囊结石患者，先对胆囊三角进行分离后，再做胆囊切除。明确胆总管位置后，实施胆总管前壁分离，可用钳子探查结石位置或用5号输液器去翼针头实施穿刺，待有胆汁流出确定胆总管。腹腔镜纵行切开胆总管前壁1.0～1.5 cm位置，取石钳将胆总管内结石取出，并对胆总管进行加压冲洗，便于彻底取净结石，胆总管或肝内下端难以顺利取出的结石，可经胆道镜取出。针对巨大结石、嵌顿结石、胆管内铸型结石等取出难度大的结石，可采用体内冲击波或液电碎石方法，将结石粉碎后，经取石网将碎块结石取出，并进行冲洗，直至胆管中无微小结石。经胆道镜观察结石已经取净，胆总管下端顺畅无水肿。

试验组经3-0（或4-0）可吸收缝线实施一期缝合，实施连续全层锁边缝合，边距与针距之间距离为1.5～2.0 mm。缝合结束后，纱布蘸于缝合位置，确认无胆瘘、活动性出血。对照组于胆总管内置T管，经3-0（或4-0）吸收缝线进行胆总管切口缝合，冲洗管无胆汁溢出，确认有无管壁损伤，之后进行固定处理。两组操作后，于小网膜处放入一根腹腔引流管。敷料、器械清点核对，将器械取出，关闭气腹，缝合皮肤，手术操作结束。

1.3 临床评价

观察并比较两组的手术指标，包括手术时间、术后补液量、腹腔引流时间、术后住院时间以及住院费用；观察并比较两组术后并发症发生情况；观察并比较两组术前、术后的肝功能指标，包括直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清总胆红素（serum total bilirubin，TBIL）。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术指标比较

试验组术后补液量、术后住院时间、住院费用少于对照组（P＜0.05）；两组手术时间、腹腔引流时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组的手术指标比较（±s）

表1 两组的手术指标比较（±s）

住院费用（元）对照组 35103.2±26.59 557.9±933.03.2±0.812.2±2.026 424.5±5 229.5试验组 35100.2±16.24 960.0±578.23.5±0.8 3.5±0.921 035.2±4 592.6 t 0.571 24.782 1.569 23.468 4.581 P 0.285 0.000 0.061 0.000 0.000组别 例数手术时间（min）术后补液量（ml）腹腔引流时间（d）术后住院时间（d）

2.2 两组术后并发症比较

术后随访3个月，试验组结石残留、结石复发、术后胆漏、伤口感染以及总并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症比较[例（%）]

2.3 两组肝功能指标比较

术前、术后第1天，两组组间、组内肝功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第5天，两组肝功能指标均低于术前（P＜0.05），但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组肝功能比较（x-±s）

3 讨论

胆总管结石主要继发于胆囊结石，临床主要应用手术治疗。随着临床微创技术广泛应用，胆总管结石转变治疗观念，更倾向于微创治疗，因此腹腔镜胆总管探查术开始被广泛应用。但关于腹腔镜胆总管探查术后实施何种手术方式处置，临床并未确定统一标准。

胆总管切开置T管引流为胆总管结石的传统治疗方法，其目的在于胆汁分流，降低胆道压力，预防术后胆道残留结石、胆漏发生，为经T管顺利取石提供便利[3-4]。但留置T管容易并发多种疾病，大量胆汁流失容易导致机体水电解质失衡，T管拔除后也可能会诱发胆漏，而且长时间T管留置增加治疗工作量以及患者家属不便，使临床是否放置T管存在较大争议。

临床研究提出，胆总管无明显狭窄、无结石残留以及管道顺畅情况下，腹腔镜下探查一期缝合为一种有效治疗方法。胆总管一期缝合可使胆汁循环恢复正常，改善胆道压力，减少因胆肠返流而导致结石重新出现、胆管炎；而且避免了机体多种消化酶、电解质、大量体液丢失，可促进胃肠道功能的恢复，对于患者术后早日康复具有积极意义[5-6]。本研究结果显示，试验组的术后补液量、术后住院时间、住院费用均少于对照组，表明一期缝合疗效更为显著；两组术后均有结石残留、术后胆漏、伤口感染等存在，但一期缝合不会增加胆漏发生率，两组并发症发生率无差异。徐红星等[7]研究中，腹腔镜胆总管探查一期缝合后无并发症发生，表明一期缝合安全可靠。谢光军等[8]研究中，一期缝合的住院时间少于T管引流组，与T管引流组对比术后胆漏发生率无差异。本研究结果与其研究结果相似，进一步证实了腹腔镜胆总管探查一期缝合的疗效显著，可应用于临床手术中。而且术后两组的肝功能有明显改善，但术后对比无差异，表明一期缝合治疗安全可靠。

临床认为，为保证手术安全有效，应严格掌握一期缝合适应证。总结其具体的适应证：（1）胆总管探查结果为阴性；（2）术中结石已经取净，且经确认胆道中无结石残留，胆道镜可见胆总管下端顺畅；（3）胆总管内镜应超过1 cm，防止术后胆管狭窄，无肝内胆管结石、胆管狭窄及畸形[9]。为了减少一期缝合术后的并发症，临床总结经验：（1）术者必须具备熟练的腹腔镜操作技术，可熟练进行仪器打开、缝合以及打结；（2）胆总管切开时，应注意避免应用大功率电凝或电切，减少对胆总管造成的热损伤，尽量选择小功率电切或剪刀操作；（3）胆总管切开长度有限，过长容易导致胆管狭窄；（4）选择可吸收缝线进行缝合，最佳直径为4-0或者更细，控制针距、边为1.5 mm，实施间断的全层缝合，缝合过程中尽量一针进出；（5）留置Winslow孔引流管，保持顺畅；（6）探查胆道，避免出现结石残留，尤其注意观察是否有隐匿结石。

综上所述，比较采用腹腔镜胆总管探查术治疗的患者应用一期缝合与T管引流的效果，一期缝合的术后优势更为明显，可减少术后补液量、术后住院时间、住院费用，且安全可靠。