于立红

顽固性失眠是一种临床常见的难治性失眠症，其治疗难度明显高于继发性失眠患者，严重影响患者的睡眠质量和日间功能，久而久之可导致生活质量严重受损。顽固性失眠患者常采用艾司唑仑口服治疗，有一定的改善睡眠质量的作用，但是难以达到预期效果[1]。中医学认为[2]，柴胡加龙骨牡蛎汤具有安眠养神的功效，在既往的研究中已证实对气郁痰凝热结型顽固性失眠患者有显著的疗效[3]，但是在痰热内扰型患者中的应用效果及价值仍有待深入探讨。鉴于此，本研究特通过分组对照试验探讨柴胡加龙骨牡蛎汤辨证加味在顽固性失眠(痰热内扰证)患者中的疗效，以期为此类患者提供可行的临床治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取医院2017年1月至2018年5月收治的顽固性失眠(痰热内扰证)患者83例，以随机数表法分为西医组(41例)和联合组(42例)。西医组男22例，女19例，年龄32～58岁，平均年龄(46.85±4.32)岁，病程1～9年，平均病程(4.21±0.40)年；联合组男22例，女20例，年龄30～60岁，平均年龄(46.58±4.19)岁，病程1～9年，平均病程(4.20±0.38)年。组间临床资料均相近(P＞0.05)。本次研究在医院伦理委员会审批通过的前提下开展。

纳入标准：均分别符合西医顽固性失眠和中医痰热内扰型“不寐”的诊断标准[4-5]，年龄均≤60岁且为成年患者，均对本次研究知情同意。

排除标准：妊娠期或哺乳期患者，伴有肝肾功能不全者，并认知功能障碍者，存在沟通功能障碍者，合并创伤者，合并治疗禁忌证者，罹患恶性肿瘤者，近半年内遭遇重大变故者，继发性失眠患者，已同意配合参与其他研究者。

1.2 方法 西医组给予艾司唑仑片治疗：艾司唑仑片(新乡市常乐制药有限责任公司，规格：1 mg，批准文号：国药准字H41020215)口服，用药剂量1～2 mg/次，1次/d，于睡前30 min服用，持续3个月。

联合组给予柴胡加龙骨牡蛎汤联合艾司唑仑片治疗，其中艾司唑仑片用法与西医组完全相同，柴胡加龙骨牡蛎汤组方：生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各20 g ，柴胡、茯苓、川芎、合欢皮各15 g，半夏、陈皮、竹茹、远志各12 g，黄芩、党参各10 g，生姜、大枣、炙甘草各6 g；若血瘀盛者则加丹参、牛膝、赤芍各12 g；若烦躁易怒则加栀子、夏枯草、竹叶各12 g；若痰浊盛则加浙贝母、郁金各15 g，胆南星10 g。1剂/d，早晚分服，每次用药剂量为150 mL，持续3个月。

1.3 观察指标 对比治疗前后中医积分、睡眠质量：中医积分评价标准参照《中药新药临床研究指导原则拟定》[6]，包括彻夜难眠且迁延难愈、胸闷气短、头晕目眩、健忘多梦、舌红苔黄等，均以0～6分对各项症状存在情况、严重程度进行评价，总分下降认为症状减轻；睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)评价，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠质量、日间功能等，理论得分范围为0～21分，评分下降认为睡眠质量改善；

对比疗效：参照《失眠症诊治》[7]，将治疗后中医积分、睡眠质量评分下降均≥95%、70%≥且＜95%、30%≥且＜70%、＜30%者分别记为痊愈、显著控制、有所控制、无效，除无效外其余患者在本组内的构成比记为总有效率。

对比不良反应：统计两组用药所致的不良反应，艾司唑仑常见不良反应有血管性水肿、过敏性休克、口干、嗜睡、乏力、头昏等；柴胡加龙骨牡蛎汤常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心、呕吐等，并对比二者差异。

1.4 统计学分析 借助SPSS 26.0以完成统计学检验，计量资料、计数资料分别以(±s)、率描述，两组差异分别以独立样本t、χ2检验，计量资料差异以配对t检验，计数资料的等级分布差异以秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医积分和睡眠质量评分比较(表1) 与治疗前比较，本组内治疗后中医积分、睡眠质量评分均显著下降(P＜0.05)；治疗后两组间比较，联合组中医积分、睡眠质量评分均低于西医组(P＜0.05)。

2.2 两组患者疗效比较(表2) 两组疗效分布相比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；联合组总有效率95.24%，西医组总有效率75.61%，两组总有效率对比，联合组高于西医组(P＜0.05)。

表1 两组患者治疗前后中医积分和睡眠质量评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者治疗前后中医积分和睡眠质量评分比较(±s) 单位：分

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 例数 中医积分 睡眠质量治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组 42 22.41±3.53 6.41±1.28* 17.41±2.07 6.44±1.02*西医组 41 22.29±3.26 10.80±2.01* 17.36±2.05 10.83±1.85*t值 0.161 11.898 0.111 13.430 P值 0.873 0.000 0.912 0.000

表2 两组患者疗效比较[n(%)]

2.3 两组患者不良反应发生率比较 联合组有2例恶心、1例腹痛、1例口干、1例乏力，西医组有1例口干、1例嗜睡、1例乏力。联合组和西医组不良反应发生率分别为11.90%(5/42)和7.32%(3/41)，前者稍高于后者，组间比较，差异无统计学意义(χ2＝0.501，P＝0.479)。

3 讨论

顽固性失眠的主要病因是心理因素，与环境、自身不良生活行为习惯等均有密切关系。顽固性失眠常伴有明显的负性情绪，且长期持续发展可对患者的生理、心理造成双重伤害。有研究表明[8]，顽固性失眠是高血压、脑溢血、冠心病、偏瘫等多种疾病发生的独立危险因素，需要加大重视力度。由此可知，积极探讨针对此类患者的高效的治疗方案具有重要的临床意义。

本次研究中，治疗后联合组中医积分、睡眠质量评分均下降且均远低于西医组，联合组疗效分布及总有效率均远优于西医组，可知在顽固性失眠(痰热内扰证)患者实施艾司唑仑治疗的基础上给予柴胡加龙骨牡蛎汤辨证加味治疗不仅能够显著减轻症状，改善睡眠质量，还可提升疗效。祖国医学认为，顽固性失眠可以归属于“不寐”范畴，以阴阳失交、营卫失和为根本病因，常见证型有气郁痰凝热结、痰热内扰等[8-9]。阴阳交合是正常睡眠的基础，阴阳失交，营卫失和，阳不入阴，阴阳失交可引发脑神失调、神机逆乱，引发不寐之症。加之情志不遂，气机郁结，肝失条达，少阳经脉不利，郁久化热，热盛生火，气滞日久则火绕心神，痰瘀内阻，阳入阴之道阻塞，加重失眠。气滞日久，血运不畅，不寐之症更甚，因而病情缠绵，经久难愈。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，具有疏肝解郁、清热利水、和解少阳之功，对少阳郁热、扰乱心神之症颇为有效。方中柴胡轻清升散，调畅气机，疏邪透表，黄芩清泄少阳之泻热，与柴胡相和，一升一降，共为君药，以保清少阳之郁热邪气；党参益气安神，龙骨和牡蛎镇静安神，茯苓健脾利水，安神宁心，川芎行气解郁，合欢皮解郁安神，半夏燥湿化痰，陈皮宽胸理气，竹茹清热化痰，除烦止吐，远志安神益智，共为臣药，可达健脾益气、调畅气机、安神宁心之效；生姜、大枣为使药，生姜温中和胃，大枣健脾益气，通补兼顾；甘草司调和之职。全方共用，兼具镇静安神、清热泻热、燥湿化痰、除烦宁心之效[10]。在此基础上根据患者的表现给予加减治疗，符合辨证施治的原则，确保疗效。现代药理研究证实[11]，柴胡提取物能够改善失眠患者的睡眠质量；黄芩也可控制失眠患者中枢神经系统的兴奋性，加快入睡，并延长睡眠时间。因此，柴胡加龙骨牡蛎汤辨证加味在顽固性失眠(痰热内扰证)有良好的疗效。

本研究中两组安全性相近，表明柴胡加龙骨牡蛎汤辨证加味有一定的安全性，与西药联用并不会显著增加不良反应的发生风险。综上所述，建议对顽固性失眠(痰热内扰证)患者在实施艾司唑仑治疗的基础上给予柴胡加龙骨牡蛎汤辨证加味治疗以减轻症状，改善睡眠质量和疗效，且安全可靠，具有推广应用的价值。