王琳琳，韩景超

（山东省济南市口腔医院医学影像科，山东 济南 250001）

根管治疗术是牙髓病及根尖周感染的主要治疗方式，在根管预备的过程中弯曲根管会导致根管偏移、阶台、根管侧穿、欠填等情况的发生。治疗前常规拍摄数字牙片可观察根管近远中向的弯曲角度，但无法预测唇颊向的弯曲角度。以往研究[1]大都应用离体牙插入根管锉、拍摄数字牙片测量根管的近中向及颊舌向的弯曲角度。根管锉与根管的实际形状并不完全一致，且数字牙片是二维图像，易受拍摄角度的影响。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）是口腔内科常用的影像学检查设备，可三维立体观察根管的弯曲情况。本研究通过CBCT测量上颌侧切牙根管弯曲角度，计算弯曲长度及弯曲半径，以期为临床根管治疗提供参考数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2018年7月在我院拍摄CBCT的88例患者（176颗上颌侧切牙）的影像资料，其中男37例，女51例；年龄19～70岁，平均（34.90±13.55）岁，根据年龄分为＜40岁组及≥40岁组。纳入标准：年龄＞18岁，双侧上颌侧切牙健康；排除标准：牙根吸收及牙髓腔钙化，外伤史，根尖孔发育不完整，根管治疗及根尖切除史。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用意大利NEW TOM 5G CBCT。扫描参数：110 kV，8.34 mA，FOV 10 mm×10 mm，曝光时间4 s。

1.2.2 测量方法 应用CBCT后处理软件行MPR，先旋转冠状位及矢状位定位坐标线，使近端根管走向与定位坐标线垂直，然后在轴位图像旋转定位坐标线，找到弯曲平面。参照Schneider[2]的测量方法，选择根管口为A点，根尖孔为C点，由A点沿近端根管中心做直线a，偏离直线的点为B点，连接B点与C点做直线b，a与b的所交锐角即为弯曲角度α。根据α值，弯曲根管被分为3类：①直根管，α≤5°；②中度弯曲根管，5°＜α≤20°；③重度弯曲根管，α＞20°，将②③定义为弯曲根管。若为一个弯曲，测量B点至C点的直线距离c，结果记录精确至0.01 mm，参数均测量3次，取平均值，若为2个以上弯曲，记录为S型根管，因需寻找多个弯曲平面，本研究未进行测量。测量方法如图1所示，将线段BC对应的根管弧假设为以M为圆心的圆的部分弧，则该圆的半径即为根管弯曲半径，假设根管弯曲半径为r，BC段对应圆弧长度为根管的弯曲长度k，根据公式r=c/2sinα、k=4πrα/360°分别计算根管的弯曲半径和弯曲长度。

1.2.3 分类方法 根据Weine的根管分类标准[3]，将根管分为以下4型：Ⅰ型，从髓室到根尖为单一的根管；Ⅱ型，离开髓室为2个分开的根管，然后在根端融合为1个根管和1个根尖孔；Ⅲ型：从髓室到根端为2个明显分开的根管；Ⅳ型，离开髓室为1个根管，但在根端分为明显的2个根管和2个根尖孔。

图1 上颌侧切牙弯曲角度、弯曲半径及弯曲长度测量示意图。根管口为A点，根尖孔为C点，由A点沿近端根管中心做直线a，偏离直线的点为B点，连接B点与C点做直线b，a与b的所交锐角即为弯曲角度（α）。测量B点至C点的直线距离c。将线段BC对应的根管弧假设为以M为圆心的圆的部分弧，则该圆的半径即为根管弯曲半径（r），BC段对应圆弧长度为根管的弯曲长度

1.3 统计学分析 使用SPSS 17.0统计软件处理。上颌侧切牙弯曲长度及弯曲半径数据符合正态分布，对于左右上颌侧切牙均为弯曲根管的数据采用配对样本t检验，对于左右上颌侧切牙性别及年龄分组数据分别采用两独立样本t检验；对于直根管、中度弯曲根管及重度弯曲根管在左右分组中的构成比所得数据采用配对资料的符号秩和检验，分别对左右侧上颌侧切牙直根管、中度弯曲根管及重度弯曲根管在性别分组及年龄分组中的总体分布数据采用2组有序分类变量资料的秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

①上颌侧切牙均为Ⅰ型根管。②上颌侧切牙直根管构成比为39.2%（69/176）；弯曲根管构成比为58.0%（102/176），其中中度弯曲占 66.7%（68/102），重度弯曲占 33.3%（34/102）；S型根管构成比为 2.8%（5/176），其中男3例，女2例，均为单侧发生。③上颌侧切牙根管弯曲长度在左右分组及性别分组间差异均无统计学意义（均P＞0.05），在年龄分组间差异有统计学意义（P＜0.05）；上颌侧切牙根管弯曲半径在左右、性别及年龄分组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1～3）。 ④上颌侧切牙直根管、中度弯曲根管及重度弯曲根管在左右、性别及年龄分组的总体分布差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表4～6）。

表1 左右分组间上颌侧切牙弯曲根管的弯曲半径及弯曲长度 （mm，±s）

组别 弯曲半径 弯曲长度右侧（n=38） 9.74±5.04 4.94±1.48左侧（n=38） 7.89±4.26 4.78±2.00 P值 0.051 0.601

3 讨论

弯曲根管在根管系统中普遍存在，根管预备是弯曲根管治疗中最关键的步骤，根管的弯曲角度决定了根管预备的难易程度，在以往研究中大都通过拍摄数字牙片测量根管的近中向及颊舌向的弯曲角度。翁西里等[4]认为根管近远中向弯曲与唇舌（腭）向弯曲发生率呈正相关，提示根管弯曲度变化常是三维立体的，不应仅关注某个方向，否则易发生穿通事故。

CBCT是应用于口腔内科检查的一种新兴影像学检查设备，其基本原理是球管发射锥形X线束，围绕扫描部位旋转扫描，同时平板探测器接收扫描信号[5]，将所得数据通过后处理软件可重新得到各个层面图像及三维图像，具有各向同性的优势。无论根管弯曲数目的改变还是弯曲角度的改变，CBCT均具有较高的测量精度[6]。CBCT无需开髓，可三维立体显示根管的走行及形态，无需根管锉疏通根管，避免了疏通根管的过程中对根管形态的改变。近年来，显微CT的应用越来越多，其分辨率可达几微米，但价格昂贵，仅适用于离体牙的研究[7]；Haridas 等[8]在研究中指出CBCT是一种可靠的、非破坏性的牙齿体内研究方法，可用于研究牙髓的解剖结构。本研究应用CBCT寻找弯曲平面测量上颌侧切牙根管的最大弯曲角度，计算上颌侧切牙根管的弯曲半径及弯曲长度，可为临床治疗提供精确的参考数据。

表2 性别分组间上颌侧切牙弯曲根管的弯曲半径及弯曲长度 （mm，±s）

表2 性别分组间上颌侧切牙弯曲根管的弯曲半径及弯曲长度 （mm，±s）

组别 右侧（n=52）左侧（n=50）弯曲半径 弯曲长度 弯曲半径 弯曲长度男9.76±5.46 5.15±1.77 8.84±4.52 5.12±2.37女9.80±8.13 4.49±1.31 8.15±5.07 4.42±1.37 P值 0.982 0.127 0.616 0.203

表3 年龄分组间上颌侧切牙弯曲根管的弯曲半径及弯曲长度 （mm，±s）

表3 年龄分组间上颌侧切牙弯曲根管的弯曲半径及弯曲长度 （mm，±s）

左侧（n=50）弯曲半径 弯曲长度 弯曲半径 弯曲长度＜40 岁组 9.97±7.55 5.03±1.68 8.80±4.97 4.93±2.06≥40 岁组 9.38±6.24 4.15±0.94 7.76±4.46 4.05±1.53 P值 0.783 0.019 0.477 0.031组别 右侧（n=52）

表4 左右分组中上颌侧切牙直根管、中度弯曲根管、重度弯曲根管的分布情况 例

表5 性别分组中上颌侧切牙直根管、中度弯曲根管、重度弯曲根管的分布情况 例

表6 年龄分组中上颌侧切牙直根管、中度弯曲根管、重度弯曲根管的分布情况 例

本研究显示，双侧上颌侧切牙均为Ⅰ型根管，这与陶小玲等[9]研究结果一致。由于本研究采用CBCT三维方向寻找弯曲平面测量弯曲角度，这与以往研究中分别测量唇舌向弯曲角度及近远中向弯曲角度结果不具有可比性。李雪燕[10]的研究表明，上颌侧切牙唇舌向弯曲长度为4.37 mm，远中向弯曲长度为4.63 mm，与本研究结果相近。

本研究测量发现上颌侧切牙根管的弯曲长度在年龄分组间差异无统计学意义，≥40岁组的上颌侧切牙具有较小的根管弯曲长度，这可能与牙硬组织随年龄的改建有关。上颌侧切牙S型根管构成比为2.8%，重度弯曲在弯曲根管中的构成比达33.3%，根管弯曲数目多，角度大，根管预备时易发生器械折断、根管侧穿的现象，对于此类根管，应提前采取措施，保证治疗安全。

本研究尚存在不足：①应用改良Schneider法在弯曲平面中测量根管弯曲角度，未对根管的弯曲方向进行统计，在进一步研究中，可增加对根管三维的描记，统计根管的弯曲方向。②目前CBCT为清晰显示主根管系统的理想影像学方法，但由于其分辨力的限制，对根管交通支的观察有一定局限性。

总之，上颌侧切牙以弯曲根管为主，其中中度弯曲根管所占比例最大，≥40岁患者的上颌侧切牙根管弯曲长度更短。上颌侧切牙根管系统解剖结构复杂，通过CBCT对其进行提前评估，对于预防根管预备过程中的医源性损伤至关重要。