汪俐杉， 汤化民， 陈宝， 李娜

随着抗生素的广泛应用及感染途径的变化，肝脓肿的临床表现及影像学表现常不典型[1,2]。周围性胆管细胞癌是指发生于肝内胆管二级分支以下的肝内胆管上皮的恶性肿瘤，部分周围性胆管细胞癌的影像学表现与肝脓肿类似，容易误诊，是临床及影像学诊断的难点[3,4]。以往研究认为典型肝脓肿及周围性胆管细胞癌具有各自特征性表现，但不典型病例非常容易混淆及误诊，需要结合临床综合分析[5,6]。笔者在临床工作中发现莫迪司在二者的鉴别诊断中有临床价值，而相关报道较少。因此，回顾性搜集经病理证实的22例肝脓肿及21例周围性胆管细胞癌患者影像学资料，并行对比分析，以提高认识。

材料与方法

1.一般资料

搜集2015年7月-2018年10月经病理证实的22例肝脓肿及21例周围性胆管细胞癌，其中17例为穿刺病理，26例为手术病理。22例肝脓肿患者，男16例，女6例，年龄22～63岁，中位年龄46.5岁。临床表现上腹部不适、疼痛15例，发热16例，黄疸8例，白细胞绝对值或百分比增加14例。21例周围性肝内胆管细胞癌患者，男15例，女6例，年龄28～65岁，中位年龄51岁。临床表现为上腹部不适、疼痛8例，发热7例，乏力3例，黄疸7例，白细胞绝对值或百分比增加6例。所有患者甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)均为阴性，无乙肝、肝硬化病史。

病理纳入标准：①患者知情同意，并符合伦理道德规范；②患者临床、影像及病理资料完整，且均行莫迪司MRI平扫和增强扫描；③患者均为首次就诊，首次诊断及治疗。

2.检查方法

MRI采用Philips 1.5T检查仪，患者仰卧，脚先进；常规平扫序列采用T1-TFE-IP-FB TRA、T2W-SPIR-RT TRA、T2W-TSE TRA、T2WI-SPIR-RT COR、层厚6～7 mm；MRI多期增强扫描采用莫迪司(钆贝葡胺注射液，Gadobenate dimeglumine injection,Gd-BOPTA)，生产厂家为博莱科公司，15 mL/支，肘静脉团注，剂量0.025 mmol/kg，注射流率1.0～1.5 mL/s，注射完毕以20 mL生理盐水冲洗；注射对比剂后25～30 s行动脉扫描，60 s行门静脉期扫描，3 min行平衡期扫描，20 min行肝胆期扫描，TR 5.20 ms，TE 2.3 ms，视野40 cm×30 cm。

3.研究方法

影像学评价：影像学图像评价由2位资深主治医师(聘主治医师5年以上)单独完整，若意见不一致，请教腹组副主任诊断医师确定。

评价内容：病灶形态、均匀性、边缘、强化模式、DWI及肝胆期强化特点、伴随征象(邻近胆管扩张、胆管结石、异常灌注及肝包膜回缩)、淋巴结及肿瘤远处转移。

病理学方法：所有病例均由穿刺或手术病理(HE染色)确定，其中17例为穿刺病理，26例为手术病理。对于HE染色无法确定的类型，病理科讨论或决定进一步免疫组化。

4.统计学方法

数据处理分析采用SPSS 17.0，对于2组病灶形态、均匀性、边缘、强化模式、DWI及肝胆期强化特点、伴随征象以计数资料表示，采用行×列表的χ2检验或Fisher确切概率法分析，检验水准α=0.05。

结 果

周围性胆管细胞癌与肝脓肿在病灶形态、信号均匀性、边缘方面差异无统计学意义(P>0.05)；2组病灶增强扫描多为渐进性强化，且DWI呈高信号，差异无统计学意义(P>0.05)；2组病灶伴随征象(临近胆管扩张、胆管结石、异常灌注及肝包膜回缩)发生率差异无统计学意义(P>0.05)；肝胆期，周围性胆管细胞癌外周部呈相对低信号18例(18/21)，肝脓肿外周部均呈高信号(22/22)，二者比较有统计学意义(P<0.05，表1、2，图1、2)。

表1 周围性胆管细胞癌及肝脓肿影像学比较

表2 周围性胆管细胞癌及肝脓肿伴随征象分布

讨 论

1.周围性胆管细胞癌的病理及影像学诊断

周围性胆管细胞癌是肝脏原发恶性肿瘤第二常见类型；多数学者认为胆管细胞癌在国人发病相对较高，且近年来有不断增加的趋势，值得临床及影像科医师重视[7,8]。周围性胆管细胞癌一般无肝炎、肝硬化的病史，且AFP检查为阴性，临床及实验室检查均缺乏特异性。本组资料患者也符合上述特点，这为临床首次准确诊断带来非常大的困难。

图1男，周围性胆管细胞癌患者，a～f为该患者近似同一层面的MRI轴面图像。a) 病灶位于肝S8段，T2WI呈稍高信号，信号欠均匀，边缘模糊； b) T1WI呈低信号，边缘欠清； c) 患者莫迪司增强扫描图像，示动脉期病灶外周部明显强化，病灶中央部分强化不明显(箭)； d) 静脉期病灶外周部强化未见明显消退，病灶中央部明显强化，并见胆管扩张； e) 莫迪司肝胆期图像示病灶外周部强化减低(箭)； f) DWI图像示病灶弥散受限，呈高信号； g) 镜下肿瘤组织形态结合免疫组化结果符合肝内胆管细胞癌，未见明确的脉管及神经侵犯(HE染色，×100)。

周围性胆管细胞癌病理以腺癌居多，鳞癌、腺鳞癌及粘液性癌相对少见。经典的周围性胆管细胞癌癌灶内以大量纤维间质为背景，外周部肿瘤细胞相对密集，中央部肿瘤细胞相对稀疏；影像学表现，典型的周围性胆管细胞癌增强扫描时常表现为延迟强化，外周部强化持续强化且明显[9]。但是，临床实际工作中胆管细胞癌形态、密度/信号及强化方式差异很大，非常容易同肝脏其它占位性病变(如肝脓肿、单发转移瘤)混淆，极易误诊及漏诊[10]。本组肝脓肿及周围性胆管细胞癌常规影像学表现几乎无差异，病灶多表现为类圆形、信号不均匀、边缘模糊、延迟强化及DWI弥散受限等特点。对于此类病灶，诊断经验相对不足的医师常常非常棘手。当然，部分学者认为通过观察肿块内壁的光滑度、延迟分隔及多环状强化等特点，能进一步鉴别诊断[5,11]。但并非所有病灶都具有上述有意义的鉴别诊断征象，且观察的标准主要依靠个人经验。

2.肝脓肿的临床及影像学表现

典型肝脓肿患者临床症状常以发热为主，并伴外周血白细胞绝对值及比例的升高。近年来，由于抗生素不合理应用及肿瘤、免疫系统低下相关疾病的增多，部分肝脓肿的临床症状、实验室表现不典型，如部分肿瘤患者也常常表现为低热，难以同肝脓肿鉴别；部分患者化疗后继发肝脓肿，甚至无发热症状。

肝脓肿的影像学表现与肝脓肿病因、感染途径及脓肿形成时期相关。典型肝脓肿一般分为3层：最外层为肝细胞炎症水肿带、中间层为脓肿肉芽组织、最内层为纤维组织膜，相对较薄[12]。影像学表现常常为外周部明显强化，伴或不伴有病灶所在肝段的异常灌注，随时间延迟病灶常较平扫时缩小，中央部分脓腔无强化。回顾性分析本组22例肝脓肿患者，16例可见上述征象。其余6例中4例呈延迟强化，外周部强化明显，但是中央部无明显坏死；2例形态不规则，呈团片状延迟强化，边缘模糊。不同的肝脓肿的影像学表现可能与脓肿形成时期不同有关。

图2男，肝脓肿患者，a～d为该患者近似同一层面的MRI轴面图像。a) 病灶位于肝右前叶，信号不均匀，部分边缘模糊； b) 患者莫迪司增强扫描图像示动脉期病灶实质部分强化； c) 静脉期病灶实质部分继续强化，未见明显减退； d) 莫迪司肝胆期图像示病灶外周部持续强化； e) 镜下见坏死、退变淋巴细胞及中性粒细胞，未见确切肿瘤细胞，考虑肝脓肿(HE染色，×100)。

3.莫迪司在周围性胆管细胞癌及肝脓肿鉴别诊断中的应用

由于周围性胆管细胞癌与不典型肝脓肿临床症状、影像学表现多有相似之处，常规影像学诊断鉴别相对困难。本研究发现应用莫迪司对二者进行增强扫描后，肝胆期周围性胆管细胞癌外周部强化减低，而肝脓肿外周部呈持续强化，具有重要的诊断价值。

本组22例肝脓肿患者中，肝胆期全部病灶外周部均持续强化。其可能的原因是肝脓肿外周部主要有肝细胞炎性水肿带及肉芽组织构成，上述2层结构均包含一定程度的正常肝细胞及其附属结构。因此，在莫迪司肝胆期，对比剂由细胞摄取并经胆道排泄过程中，肝脓肿外周部仍然具有一定的正常肝细胞功能，表现为持续强化。而胆管细胞癌是恶性肿瘤，病灶主要由癌细胞及纤维间质不同比例构成，正常肝细胞及附属结构遭到破坏；肝胆期无肝细胞摄取及胆道排泄，呈明显低信号。

4.本文的创新及不足

周围性胆管细胞癌及不典型肝脓肿的鉴别诊断一直是影像诊断的难点。随着二者发病率不断增加及影像技术的发展，对其检出不断增加，有必要在新的影像学检查技术条件下对二者影像学表现进行总结、鉴别，以提高影像学认识。本研究通过应用莫迪司对常规影像学检查鉴别困难的周围性胆管细胞癌及不典型肝脓肿进行对比研究，并发现特征的不同点，具有较大的临床意义，这是本文的主要创新之处。

本文不足在于病例较少，这主要由于莫迪司价格相对较昂贵，临床应用较局限所致。也由于上述原因，周围性胆管细胞癌与单发转移瘤、肝癌的鉴别诊断，本文未将其纳入研究。这也是以后研究重点。另外，肝脓肿及周围性胆管细胞癌分期不同，影像学表现也有所差异，是否各个时期的影像学表现都有上述差异，需要进一步搜集病例进行证实。

总之，周围性胆管细胞癌及不典型肝脓肿在莫迪司肝胆期影像学表现是有差异的。肝胆期，周围性胆管细胞癌外周部强化减低，而肝脓肿外周部呈持续强化，具有重要的诊断价值。熟悉莫迪司肝胆期周围性胆管细胞癌及肝脓肿影像学表现，有利于减少误诊及漏诊。