牟方胜， 陈莉， 陈垚， 曾文兵

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期发现乳腺肿瘤并且能够合理规范诊断和治疗，5年生存率能显著提高。乳腺动态增强 MRI 日益在国内推广，其在乳腺疾病的检出及良恶性诊断方面有较高准确性[1]。腋窝淋巴结是乳腺癌淋巴结转移的主要途径，其是否受累对乳腺癌的分期、预后以及患者是否接受进一步的新辅助化疗具有重要意义，本研究旨在通过乳腺癌MRI间接征象来了解腋窝淋巴结转移情况。

材料与方法

1.一般资料

搜集2012年1月-2017年12月乳腺外科收治的230例乳腺癌患者，术前未行任何抗肿瘤治疗，术前均行MRI检查，签署知情同意书。术后肿块先做常规病理，然后做SP免疫组化，病理结果为不同病理类型乳腺癌，明确腋窝淋巴结转移个数。男1例，女229例，年龄25～81岁，平均(50.2±5.6)岁。

2.MRI扫描技术

检查用Siemens vero 3.0T超导型磁共振扫描仪。患者俯卧头先进，乳腺自然悬垂于4通道乳腺相控阵列线圈。平扫：T2WI横轴面采用抑脂的自旋回波(TSE)序列， TR 4300 ms、TE 61 ms、层厚3.5 mm、层间距0.7 mm、视野320 mm×320 mm、矩阵320×256。T1WI横轴面采用快速扰相梯度回波(FL3D)序列，反转角20°，TR 6.04 ms、TE 2.45 ms、层厚1.5 mm、层间距0.7 mm、视野350 mm×350 mm、矩阵448×384。扩散加权序列采用ep2d，横轴面TR 10000 ms、TE 81 ms、层厚3.5 mm、层间距1 mm、视野320 mm×320 mm、矩阵170×170，b=50,800 s/mm2。动态增强用并行采集技术，快速小角度激发三维动态成像序列(3D FLASH)，抑脂轴面T1WI，TR 4.77 ms、TE 1.71 ms、层厚1.5 mm、层间距0.3 mm、视野330 mm×330 mm、矩阵384×352，重复扫描6个时相，每个时相扫描约54 s，第1个时相相当于平扫，其与第2个时相间隔约20 s，期间用高压注射器将Gd-DTPA(469 mg/mL)通过右手臂静脉注入，流率2.5 mL/s，12 s内注完，然后以同样流率注射生理盐水20 mL。

3.乳腺癌病灶MRI间接征象分析

根据乳腺癌X线摄影间接征象[2]，分析乳腺癌MRI间接征象：①水肿：肿块周围见无强化长T1长T2信号环绕；②血管增多：肿块侧乳腺血管较对侧增多；③皮肤增厚及凹陷：肿块邻近皮肤增厚，增厚皮肤向肿瘤方向回缩；④乳头回缩：乳头较对侧回缩；⑤漏斗征：乳头回缩伴乳晕下倒三角形肿块；⑥大导管征：肿块乳头方向条状增粗强化信号；⑦彗星尾征：肿块背离乳头方向见强化异常信号；⑧胸大肌受浸：胸大肌与肿块间脂肪间隙消失，胸大肌向肿块方向凹陷。

上述患者的MRI间接征象由2名中级及中级以上乳腺诊断经验丰富的放射科医师采用盲法读片判定，根据上述MRI间接征象标准，统计每一例乳腺癌患者有哪些间接征象，并统计间接征象个数。

4.统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，乳腺癌的MRI间接征象及个数与N病理分期组表达的关系用Kruskal-Wallis秩和检验，以P<0.05为有显著性统计学意义。

结 果

1.病理结果

230个乳腺癌肿块，浸润性导管癌210例，大汗腺癌1例，导管原位癌9例，乳腺湿疹样癌1例，浸润性小叶癌2例，粘液癌1例，混合性粘液癌1例，髓样癌4例，化生性癌1例。

2.腋窝淋巴结分组

腋窝淋巴结无转移(pN0)[3]121例，淋巴结转移1～3个(pN1)56例，淋巴结转移4～9个(pN2)27例，淋巴结转移≥10个(pN3)26例。间接征象个数分为0～8组，每组间接征象病例数作统计(表1)。

表1 不同N分期中间接征象个数不同分组的例数

3.乳腺癌间接征像与淋巴结转移关系

230例乳腺癌间接征象共442个，水肿(图1a，2a)：分别为49例、24例、13例、15例；血管增多(图1c，2c)在pN0- pN3组分别为77例、39例、23例、13例；皮肤增厚、凹陷(图2a)：分别为23例、17例、7例、14例；乳头回缩(图2a)：分别为21例、15例、15例、18例；漏斗征：分别为6例、3例、3例、4例；大导管征：分别为12例、7例、3例、7例；彗星尾征：分别为 0例、2例、1例、1例；胸大肌受浸(图2d)：分别为3例、2例、0例、5例。上述统计资料用Kruskal-Wallis秩和检验(表2)。

表2 乳腺癌MRI间接征象在不同N分期例数

注：Hc=20.09，P<0.010。

图1女，53岁，左侧乳腺浸润性导管癌，pN0。a) T2WI示左侧乳腺3点钟等信号肿块，肿块周围高信号水肿带(箭)； b) T1WI示肿块呈等信号，周围环绕低信号水肿带; c) MIP示肿块侧乳腺血管增多; d) 增强扫描示左侧乳腺肿块显著不均匀强化，周围水肿带无强化。图2女，44岁，左侧乳腺浸润性导管癌，pN3。a) T2WI示左侧乳腺外上象限等信号肿块，肿块周围见高信号水肿带(箭)，皮肤增厚、凹陷(箭头)，乳头凹陷(短箭); b) T1WI示肿块呈等信号，周围环绕低信号水肿带; c) MIP示肿块侧乳腺血管增多; d) 增强扫描示左侧乳腺肿块显著不均匀强化，周围水肿带无强化。胸大肌受浸(箭)。

统计结果Hc=20.09，P<0.010，乳腺癌MRI间接征象在不同N分期中有显著统计学意义。血供增多和水肿多见pN0期，当出现皮肤增厚及乳头凹陷时，腋窝淋巴结出现转移机会增多。

4.乳腺癌间接征像个数与淋巴结转移关系

腋窝淋巴结不同病理分期中间接征象个数用Kruskal-Wallis秩和检验(表3)，统计结果Hc=26.41，P<0.005，乳腺癌MRI间接征象个数与腋窝淋巴结N分期有显著统计学意义。

讨 论

2014年我国女性乳腺癌发病率为41.82/10万，位居女性恶性肿瘤发病的首位[4]。乳腺癌目前常用检查方法为乳腺X线摄影、乳腺超声、乳腺MRI检查。目前检查热点为乳腺对比增强光谱X线成像(CESM)和乳腺断层摄影(DBT)，MRI方面的研究主要集中在不同模型扩散加权成像(DWI)的对比应用及动态增强磁共振成像(DCE-MRl)半定量和定量分析在乳腺癌预后评估的应用[5]。乳腺癌早发现、早诊断、早治疗，其治愈率可达90%。而乳腺癌腋窝淋巴结有无转移影响临床分期，影响患者预后。本研究通过分析乳腺癌MRI间接征象及个数的多少与腋窝淋巴结转移情况的关系，可以看出乳腺癌部分间接征象及间接征象个数的多少可以预测腋窝淋巴结转移情况，能为临床术前分期提供帮助。

1.乳腺癌MRI间接征象

表3 不同N分期中每个乳腺癌MRI间接征象个数比较

注：Hc=26.41，P<0.005。

本研究通过乳腺癌X线摄影的瘤周间接征象与乳腺癌MRI间接征象相比较，总结MRI间接征象如下：①水肿：肿块周围见条片状长T1长T2信号影，不强化。本研究出现水肿101例(22.9%)，乳腺癌肿块周围有炎性细胞和水肿，常导致小于临床测量的肿块[6]，水肿对乳腺良恶性病变的鉴别具有一定价值。②血管增多：病灶侧乳腺MRI MIP图像上血管较对侧增多、增粗，形成原因可能是肿瘤血供旺盛及肿瘤产生促血管生长因子。本研究血管增多152(34.4%)例。陈培强等[7]提出血管增多对乳腺良恶性病变的鉴别具有一定价值，可作为辅助诊断的间接征象。③皮肤增厚凹陷：本研究出现皮肤增厚61例(13.8%)。乳腺皮肤因为肿瘤直接浸犯，导致皮肤增厚，也可以因为血供增多、静脉淤血和淋巴回流障碍所致[8]，表现为较邻近正常皮肤增厚，肿瘤的纤维收缩以及肿瘤浸润Cooper韧带增生扭曲，增厚皮肤向肿瘤方向回缩，即酒窝征。④乳头回缩：癌灶浸润乳头，导致乳头回缩。⑤漏斗征：如回缩乳头后方见倒三角形强化肿块，即漏斗征。本研究乳头回缩及漏斗85例(19.2%)，与石峰等[9]统计乳腺癌乳头凹陷比例约18.7%一致。⑥导管征：多为乳头后方癌灶累及乳头后方大导管，导致局部大导管增粗，病理基础是因为癌细胞沿着导管蔓延并向间质浸润，恶性导管相互粘连变形、扭曲、边缘不光滑。乳头后方条状长T1长T2信号，增强见强化，与肿块相连。⑦彗星尾征：表现为肿瘤背离乳头侧方向见条状、片状长T1长T2信号，增强见强化，为癌肿向乳腺实质浸润及纤维组织收缩。⑧胸大肌受浸：肿瘤浸润胸大肌，MRI表现为肿块与胸大肌间脂肪间隙消失，胸大肌多凹陷，判断胸大肌有无受浸能为手术范围提供参考。

2.乳腺癌间接征象与腋窝淋巴结转移关系

徐慧等[10]得出乳腺癌瘤体最大信号增强率(SERmax)与腋窝淋巴结转移有统计学意义。苟军等[11]得出MRI诊断乳腺癌腋窝前哨淋巴结转移的灵敏度为95.8%，特异度为98.0%，准确度为96.6%。李志宇等[12]通过分析乳腺癌瘤周间质ADC值不同，建议手术切除范围应包括肿块周围5～10mm区域。本研究主要通过研究乳腺癌瘤周MRI 8大间接征象，230例患者共出现442个间接征象，出现间接征象前两位是血供增多152(34.4%)例，其次是水肿101(22.9%)例。后两位是胸大肌受浸10(2.3%)例，慧星尾征4(0.9%)例。pN0组间接征象最多是血供增多77(17.4%)例，最少是彗星尾征0例。pN1组间接征象最多是血供增多39(8.8%)，最少是彗星尾征和胸大肌受浸2(0.5%)例。pN2间接征象最多是血供增多23(5.2%)例，最少是胸大肌受浸0例。pN3间接征象最多是乳头凹陷18(4.1%)例，最少是彗星尾征1(0.2%)。每一组间接征象个数差异表现出显著统计学意义。本研究得出当间接征象只出现水肿、血供增多时，提示病灶N分期相对较早，手术预后较好。当间接征象出现皮肤增厚、凹陷及乳头凹陷时，提示淋巴系统受浸，腋窝淋巴结多有转移，N分期相对较晚，预后相对较差。与余小琴等[13]提出超声血流分级Ⅱ-Ⅲ级与腋窝淋巴结转移关系密切，乳腺浅、 深筋膜及Cooper韧带受浸与腋窝淋巴结转移无统计学意义有一定不和。余本人分析可能是超声束角度和仪器分辨力造成对一些肿块间质纤维结构改变的判断失误所致；还有可能与超声医师操作水平有关系。

3.乳腺癌间接征象的个数与腋窝淋巴结转移关系

徐慧[10]等通过评价同侧腋窝淋巴结的大小、形态、边缘、信号强度和强化方式, 并与术后同侧腋窝淋巴结状态进行对照分析，得出转移性淋巴结多表现为形态不规则，边缘不规整，信号强度及强化不均匀。本研究通过分析不同病理分期中乳腺癌的MRI间接征象每一例患者间接征象个数多少，分析pN0- pN3组中MRI间接征象个数的差异，得出间接征象个数的多少与淋巴结分期有统计学意义。当乳腺癌间接征象越多，腋窝淋巴结转移可能性越大，可能与病变发生时间较长，浸润了淋巴管、周围血管机会增多有关，容易导致肿瘤播散及腋窝淋巴结转移。乳腺癌MRI除了观察直接征象外，还要仔细观察间接征象。

综上所述，乳腺癌MRI肿块和非肿块样强化有一些特异性征象，乳腺癌间接征象在预测腋窝淋巴结转移情况方面有临床应用价值，乳腺癌的不同MRI间接征象及每1例乳腺癌间接征象个数的多少与淋巴结N分期有显著统计学意义。酒窝征、乳头凹陷及漏斗征的出现，腋窝淋巴结转移机会就会增加；乳腺癌患者间接征象出现越多，淋巴结转移情况就可能越明显。通过分析乳腺癌的间接征象及个数，可以对乳腺癌腋窝淋巴结N分期做出术前评估。当然本研究也有一定局限性，如统计乳头回缩时，忽略了一些先天性乳头回缩及扫描体位不标准导致乳头回缩患者，乳腺癌MRI间接征象判断没有统一标准。