王 云，管子姝，闫 萍，盛 波，倪 欣

(安徽省第二人民医院 1. 医院感染管理科； 2. 检验科，安徽 合肥 230041)

世界卫生组织(WHO)公布的2019年全球十大健康威胁排在第5位的为抗微生物药物耐药性，细菌耐药问题已成为全球性的问题。近年来，医院多重耐药菌感染病例呈上升趋势，临床治疗难度大[1]。细菌耐药监测工作可以为临床提供细菌耐药信息，对临床抗感染治疗和合理使用抗菌药物起到指导作用。本文回顾性分析了某院2013—2018年临床分离细菌的耐药性情况，为临床医生合理选用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 收集安徽省第二人民医院2013年1月—2018年12月临床各科室住院患者送检的各类标本中分离的细菌，包括其标本种类、菌种名称和药敏情况，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株。

1.2 菌株鉴定和药敏试验 采用德国西门子MicroScan Walkway全自动微生物分析仪进行细菌鉴定和药敏试验。某些抗菌药物补充试验药敏纸片为英国OXOID公司提供；质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923和铜绿假单胞菌ATCC 27853。试验过程中，严格按照全国临床检验操作规程和MicroScan Walkway全自动微生物分析仪操作说明进行操作。

1.3 统计分析 应用WHONET 5.6软件对耐药情况进行统计，应用SPSS 20.0软件对数据进行分析，计数资料以例数或百分比表示，数据比较采用χ2检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 检出细菌情况 2013—2018年共分离细菌5 014株，分别为革兰阴性(G-)菌3 797株(75.73%)，革兰阳性(G+)菌1 217株(24.27%)。2013—2014年：G-菌1 031株(84.86%)，G+菌184株(15.14%)；2015—2016年：G-菌1 081株(71.12%)，G+菌439株(28.88%)；2017—2018年：G-菌1 685株(73.94%)，G+菌594株(26.06 %)。检出主要细菌为大肠埃希菌(1 182株，占23.57%)、肺炎克雷伯菌(669株，占13.34%)、铜绿假单胞菌(408株，占8.14%)、金黄色葡萄球菌(301株，占6.00%)、鲍曼不动杆菌(223株，占4.45%)。见表1。

表1 2013—2018年临床分离细菌种类分布

2.2 标本来源分布 2013—2018年分离的5 014株细菌主要来源于痰，占36.94%，其次为中段尿(17.51%)、伤口分泌物(11.97%)和脓液(11.21%)，血标本逐年增多。见表2。

表2 2013—2018年临床分离细菌来源标本构成

2.3 检出主要细菌对常用抗菌药物的耐药情况

表3 2013—2018年大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药情况(%)

-：未统计

2.3.2 肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药情况 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素较敏感，耐药率均<10%。不同年份肺炎克雷伯菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢呋肟、头孢噻肟、头孢西丁、头孢吡肟、碳青霉烯类抗生素、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星的耐药率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率逐年上升。见表4。

表4 2013—2018年肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药情况(%)

-：未统计

2.3.3 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药情况 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为29.31%和20.88%。不同年份铜绿假单胞菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素的耐药率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉维酸的耐药率逐年下降。见表5。

2.3.4 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药情况 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率较高，分别为61.71%和53.74%。不同年份鲍曼不动杆菌的耐药率比较，除亚胺培南和阿米卡星外，对其他常见抗菌药物的耐药率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表6。

表5 2013—2018年铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药情况(%)

-：未统计

表6 2013—2018年鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药情况(%)

-：未统计

表7 2013—2018年金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况(%)

-：未统计

2.4 多重耐药菌检出情况 不同年份耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表8。

表8 2013—2018年多重耐药菌检出率(%)

3 讨论

细菌耐药监测对临床合理使用抗菌药物具有一定的参考意义，而合理使用抗菌药物可以延缓细菌耐药性的产生和发展[2]。全国各地区用药情况不同，细菌耐药情况也不同[3-4]。本研究中，2013—2018年临床分离细菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌，与王梁敏等[5]报道的常见病原菌稍有差异，提示临床常见分离菌存在区域差异。因此，对医院临床分离病原菌进行菌种分布和耐药情况分析，有助于及时了解细菌耐药现状，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

本次研究中，临床分离细菌以G-菌为主，标本来源主要为痰，但血标本呈上升趋势，可能与该院近两年加大对临床微生物标本采集和送检的培训力度有关。大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率较低，分别为2.39%、1.36%、2.20%，与CHINET 2017年报道的1.9%、2.3%、2.0%[6]接近，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸和碳青霉烯类抗生素的耐药率均<10%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率分别为8.56%、8.44%、9.80%，低于CHINET 2017年报道的20.0%、23.1%、14.4%[6]，2013—2014年两年内分离的菌株对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为4.85%和4.61%，低于我省程君等[7]报道的11.40%～19.30%，对哌拉西林的耐药率较高，为68.09%，对头孢唑林的耐药率为33.48%，对其余抗菌药物的耐药率均<30%。产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出情况较平稳，平均为54.73%、17.72%，低于王启等[8]报道的62.8%、28.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，可能因为该院近两年加大了对抗菌药物合理使用的督查力度，尤其是对碳青霉烯类抗生素和替加环素进行了专项整治，碳青霉烯类抗生素使用频数有所降低，这也提示细菌耐药性的产生和变迁与抗菌药物的使用频数呈正相关[9-10]。但也可能是因为临床分离菌标本来源主要为痰，而痰标本容易受到口腔正常菌群污染。有研究[11]报道肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率上升，而目前对耐碳青霉烯类肠杆菌科(CRE)细菌所致的感染无有效药物可选，需联合使用抗菌药物以降低感染患者的病死率[12]。因此，针对CRE的感染临床应谨慎用药，防止耐药情况更为严重。

综上所述，2013—2018年该院临床分离常见细菌的耐药情况较平稳，整体有下降趋势，可能源于医院近年来对合理使用抗菌药物的督查力度加大、实行病区清洁消毒单元化、进行手卫生专项活动等一系列干预措施有关。因此，加强细菌耐药监测、合理使用抗菌药物、联合多项措施对医院感染进行防控是延缓细菌耐药产生和变迁的重要手段。