陈冰 胡振兴 刘聪

近十余年来，随着现代泌尿外科新型能量平台和组织粉碎器械的飞速发展，以及我国原创的经尿道解剖性前列腺剜除技术（transurethral anatomical enucleation of the prostate，TUAEP）的不断成熟，现逐渐替代TURP成为新的标准［1］。我院于2008年开始实施此项技术，并于2016年开始进行TUAEP联合组织刨削器治疗BPH的临床应用研究。为评价该技术治疗中重度BPH患者的疗效和安全性，回顾性分析我院2017年2月－2018年5月接受TUAEP治疗，切除的腺体组织分别使用组织刨削器或传统方法粉碎吸出的68例BPH患者的临床资料，比较两组的相关临床指标，评价其手术效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2017年2月－2018年5月收治的68例中重度BPH患者纳入此次临床实验。纳入及排除标准：①术前通过经腹超声测得前列腺重量［0.546×三径（cm）乘积×前列腺平均密度（1.05 g/mL）］超过50 g的患者；②病程中有明显的下尿路症状，患者均行尿动力学检测、直肠指检、IPSS评分、血清PSA检测；③术前排除前列腺癌、神经源性膀胱尿道功能障碍、尿道狭窄、膀胱颈挛缩等疾病；④排除合并有神经系统、糖尿病、高血压、心肺功能不良等疾病的患者。

1.2 一般资料

68例患者均分为两组，按照我院制定的BPH临床路径进行围术期管理，且由同一术者实施手术。实验组平均年龄（75.97±9.23）岁，平均病程（32.4±10.4）个月；②对照组平均年龄（72.5±8.3）岁，平均病程（36.2±11.8）个月。两组在年龄、病程、IPSS、QOL评分、Qmax、术前前列腺估重等指标差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 实验组和对照组术前数据对比分析

1.3 手术方法

对患者采取腰硬联合麻醉，将双极等离子电切镜（OLYMPUS，日本）电切功率调至250 W，电凝功率调至60 W，配置F26镜鞘及12°光学视管。首先直视下置入电切镜常规观察膀胱尿道情况，综合评估前列腺段尿道长度、腺体大小及膀胱功能状况。将镜体退至精阜近端附近，用外鞘在精阜近端附近向腺体两侧叶方向钝性挤压寻找到外科包膜平面，沿此平面用镜鞘和电切环采取钝锐性结合将6点钟腺体向膀胱颈方向剥离，并快速将6点钟腺体开沟以降低剥离过程中的张力，继续沿平面剥离两侧叶腺体并于12点前联合处汇合，适当保留12点位置远端部分尿道黏膜组织以防止术后急迫性尿失禁，剥离过程中应注意保持镜鞘弧形运动，防止包膜穿孔，手术中发现粘连严重处采取锐性切割技术将整个腺体与包膜完整剥离并推入膀胱，待创面有效止血后更换YSB-Ⅲ型医用手术刨削器（好克，中国杭州）粉碎并吸出腺体组织。对照组采取同样的剜除手法，只保留5、7点钟腺体组织与膀胱颈部分相连，呈半固定状态游离于前列腺窝内，最后采取由外周向中央、由上而下的切割方式快速将腺体切除，在切除的过程中注意辨别游离腺体的位置、方向，尤其是遇到巨大的突向膀胱的腺体要防止操作过当损伤膀胱三角区和输尿管开口，使用Elick吸出组织碎片，待创面彻底有效止血后留置F20～22三腔气囊尿管并使用0.9%生理盐水持续膀胱冲洗。由于腺体剜除完整，前列腺窝底部呈凹陷状态并低于膀胱颈后唇，最好使用导丝引导留置尿管，防止强行插入尿管造成膀胱颈后唇及前列腺包膜穿孔。

两组切除的腺体组织清除表面水分后用天平称重并常规送病理检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析，所有数据为正态分布和（或）接近正态分布，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标

对比观察两组手术时间、术后切除腺体重量、腺体切除率、腺体取出时间、腺体取出速度、血红蛋白下降值、术后并发症发生情况，术后3、6个月IPSS、QOL、Qmax值。

2.2 统计学结果

两组在手术时间、腺体取出时间、腺体取出速度、切除腺体重量、腺体切除率、血红蛋白下降值等指标均差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2；两组患者术前、术后IPSS、QOL、Qmax指标对比分析差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3；术后随访3～6个月，两组患者IPSS、QOL、Qmax指标上差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3；两组均无死亡病例及电切综合征发生，实验组并发2例暂时压力性尿失禁，1例膀胱黏膜损伤，1例术后尿道狭窄；对照组并发3例暂时压力性尿失禁，1例术后出血重返手术室，1例术后尿道狭窄；勃起功能障碍及逆行射精等并发症未作统计。两组术后主要并发症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表2 实验组和对照组术中数据对比分析

3 讨论

TUAEP由我国刘春晓医师于2002年在国内最早实施，该技术能够真正意义上地完整切除增生的腺体，临床疗效达到甚至超过开放手术，降低了术后再手术率。目前此项技术在国内、国际上得以广泛应用，逐渐成为治疗BPH的新“金标准”［1-2］。

TUAEP技术可通过不同的能量平台实施，包括单极、双极等离子及各种类型的激光设备。以电外科工作站为主流的剜除技术主要采取机械性的钝性分离方法，通常辅以锐性电切、电凝技术，采取整体剜除［3］，剜除速度快，包膜平面平整、血管清晰可见；以激光为主流的剜除技术主要利用激光切割、汽化、爆破的优势将腺体与包膜平面分离，多采取分块或分叶的剜除［4-6］，但是包膜平面欠平整清晰，影响包膜层面的正确判断，同时其手术时间长［7］。术者要清醒认识到不同能量平台的特性以制定更好的手术策略，降低并发症的发生。

TUAEP核心技术是循前列腺外科包膜将腺体完整剜除，最后采取多种方式将腺体取出；而不循外科包膜的剜除不是严格意义上的解剖性剜除。TUAEP技术的共同特点是：①利用镜鞘和各种能量平台的切割或者爆破能力采取钝性及锐性的方式将腺体完整剥离；②在包膜平面将供应腺体的起始部血管封闭，避免了传统TURP技术在同一手术部位反复切割反复出血；③最后的切除或者粉碎是收获性的，腺体取出即告手术结束，避免了传统TURP手术过程中的频繁切割、频繁止血；④手术保留了完整的膀胱颈组织，一定程度降低了术后膀胱颈挛缩的发生率；⑤不受腺体大小限制，大体积腺体更适合TUAEP手术，手术适应证更宽。本研究选取的是重量超过50 g的腺体的目的就在于此。

腺体取出是手术的另一个关键点，早期多采取开放整块取出或者切成碎片吸出，当遇到大体积前列腺时，手术时间长，术者容易疲劳。Fraundorfer和Gilling［8］最早将组织粉碎器应用于钬激光前列腺剜除，后通过不断改进广泛应用于各种能量平台下的TUAEP术，使手术后标本的取出变得迅速而方便，极大减少了出血，缩短了手术时间，尤其是超大腺体切除变得更加容易，降低了长时间手术操作带来的并发症，充分显示了组织粉碎器在TUAEP中难以比拟的优势。

我们研究采用的是杭州好克公司YSB-Ⅲ前列腺组织刨削器，刨削刀头切削面呈30o角，通过手柄微型电机带动齿状刀片高速旋转，将病变组织绞碎并由吸引装置吸走。非切削面圆钝光滑，可有效保护正常组织，防止副损伤，安全可靠。我们早期的TUAEP手术都是保留部分腺体与膀胱颈部相连，腺体呈半固定状态游离于前列腺窝中，最后采取从外周向中央的快速无血切除手法将腺体切成碎片后吸出，这种技术费时、费力，尤其是遇到超过80 g的腺体，手术大部分时间花费在最后的腺体切除、止血以及碎片的清理中，手术时间长，术者易疲劳，且患者易发生水中毒、失血过多等并发症［9］。我们采取组织刨削器将腺体粉碎后吸出，粉碎速率达到（11.52±4.22）g/min，节省了手术时间，同时减少了出血，降低了手术并发症的发生，在大体积腺体切除中则优势更为明显。国内学者栾婷等［10］对比不同品牌和型号的组织粉碎器，发现YSB-Ⅲ前列腺组织刨削器的粉碎速率达到（19.14±4.31）g/min，明显高于其他品牌，并且并发症发生率明显降低。

表3 实验组和对照组术前、术后3、6个月IPSS、QOL、Qmax数据对比分析

表4 两组术后并发症发生率对比分析 %（n）

另外本组研究结果显示，采取组织粉碎的腺体切除率为（71.32±18.42）%，明显高于对照组（55.20±16.34）%，其原因是实验组是机械性粉碎，不存在组织缩水，国内学者徐啊白等［9］研究发现TURP的缩水率达到25%，吴斌等［11］通过体外研究发现TURP缩水率为20.89%～33.26%，与手术熟练程度、电切袢的大小、移动速度、幅度等相关，一般切除速度越快，组织缩水率越低。本组研究中，TURP后组织缩水率达23%，与文献报道相近。我们曾对中重度前列腺增生在剜除术和切除术腺体切除率进行对比研究，对手术切除的腺体称重后都乘以1.2的缩水系数以补偿缩水，但结果表明1.2的缩水系数与真实研究差距较大［12］。

文献报道组织刨削器在临床使用上也存在一定并发症，其中膀胱穿孔发生率为0.6%、膀胱黏膜损伤发生率为8.3%、前列腺包膜穿孔发生率为0.6%［13］。本组研究有1例膀胱黏膜轻微损伤，主要是腺体剜除后止血不彻底，手术视野不清，膀胱处于半充盈状态使刨削器刀头将膀胱黏膜吸入所致。我们的经验和建议是：①粉碎前列腺组织一定是先将前列腺完整剜除并推入膀胱，且前列腺窝须有效止血；②前列腺组织的质地及光滑度直接影响粉碎效果，最好将剜除后的整块腺体有目的地进行分割并形成粗糙面，这样更加利于粉碎；③粉碎腺体时必须保证膀胱呈高度充盈状态，可采用反向刀口技术，这样可以更有限地防止膀胱黏膜被刀口吸住而发生损伤；④当视野不清时，立即放松脚踏，停止粉碎操作，必要时再次检查进行创面止血后再继续操作；发现膀胱黏膜吸入后，立刻停止脚踏，关闭负压开关即可。刨削器的并发症虽然存在，但通过合理、规范地使用刨削器，这些并发症是可以预防的。

综上所述，TUAEP联合组织刨削器治疗BPH的疗效性和安全性是肯定的，与传统前列腺剜除术相比，在IPSS、QOL、Qmax等指标改善上有相同的手术效果，且有缩短手术时间、减少出血，获取更多腺体量，提高工作效率，降低术者疲劳程度等优势，具有广阔的临床应用价值，值得推广。本研究病例较少，还有待于更大样本量及长期随访的对照研究来进行验证。