刘妍 吕雅琴 胡颖

摘 要：在“健康中国”战略推动下，医养结合将养老与医疗完美结合在一起。剖析了西安市医养结合实施中出现的问题，并在此基础上提出了相应对策。

关键词：养老模式；医养结合；西安市

文章编号：1004-7026（2019）03-0033-02 中国图书分类号：D669.6 文献标志码：A

截至2017年底，西安市60周岁以上的老年人达141万，老龄化率高达16.2%。而且，在60岁以后的余寿中，老年人60%～80%的时间是带病生存的。据调查，西安市患有慢性病的老年人占77.9%，65岁以上老年人看病住院比例是青年人的2倍还多。老年人不仅患病时间长，而且患病种类多、并发症多、治疗难度大，老年人口也因此呈现高龄、失能、空巢化等趋势。西安市在“养老难”的艰难跋涉中又陷入了“看病难”的泥潭。老年人口众多，加上养老服务体系滞后，给西安市带来了空前的挑战。老龄化成为影响西安市经济持续、稳定发展的重要问题。

1 推进医养结合是党中央、国务院的重大战略部署

当前，医疗、养老两个范畴的最大问题，就是“养老院不看病、医院不养老”。“医、养两张皮”，传统的养老机构侧重于“养”，而将“医”排除在外；医疗机构侧重于“医”，而对“养”置之不理。老年人一旦得病就不得不在家庭、医院和养老机构之间疲于奔命。

此外，老年慢性病治愈时间长，在治疗结束后，护理、康复还要继续。很多得病的老人为了保险起见，往往把医院当成养老院，久住不出。导致医院床位紧张，而迫切需要住院的病人反而住不进来，形成所谓的“压床”现象，使优质医疗资源没有发挥最大的效益。

医养结合的养老模式，是减缓这一窘境的有效途径。医养结合可以将医疗资源和养老资源完美结合，兼顾了医疗和照护两个方面，实现了资源最佳利用，为老年人提供了周到的医疗和养老双重服务。推进医养结合，是解决“看病难”和“养老难”的关键，也是我国重大战略部署。十九大报告中指出[1]，“要积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”

当前，医养结合模式刚起步，虽然社会需求潜在量大，但因为医疗卫生资源紧张、养老服务供需不平衡等，暂时无法满足广大城乡居民日益增长的“健康养老”需求。这是当前和今后一段时期内，迫切需要解决的重大问题。

2 西安市医养结合面临的困境

2.1 管理体制机制不畅

医养结合，涉及到民政、人社、卫健委等多个部门。目前，养老机构、医疗机构及医保报销等相互分割。机构审批、医卫人员管理及医保报销等方面在短时间内难以理顺，相关部门缺少对试点工作整体推进的协调与落实[2]。

西安市老龄委主任由分管副市长担任，但老龄委办公室却是市民政局的内设机构，不能很好地发挥对西安市相关部门综合协调和监督检查的职能。交织堆叠的部门管理，使刚起步的医养结合处于“多龙治水”的混乱局面。相关职能部门之间职责界定不清，容易出现争抢利益、推诿责任等情况，妨碍了医养结合的健康有序发展。

2.2 医保报销存在制度障碍

一是养老机构很难纳入医保定点单位。养老机构要纳入医保定点单位的前提，是养老机构必须先有内设医疗机构。绝大多数养老机构不具备内设医疗机构条件，没有办法纳入医保定点单位[3]。二是现行医保针对老年病报销的病种数量有限。特别是那些需要长期医疗护理、康复护理的失能、半失能老人的医疗护理费，绝大多数没有纳入医保报销范围。三是针对老年人医疗报销的比例与老年病治疗现实情况相差甚远。老年病存在治疗周期长、住院时间长、综合性强、易反复等特点。医保针对老年病养老机构内设医疗机构、门诊、专科医院的报销比例和总额控制比例都很低。四是特殊区域护理费用没有纳入现行医保。医养结合机构养老区护理费用没有纳入医保报销，导致老年人要在养老区与医疗区之间不停转诊，造成老年人家庭负担过大。目前，西安市超过90%的老年人选择居家养老，而居家养老产生的护理费没有纳入现行医保报销范围。

2.3 專业护理队伍匮乏

如果按1个服务员照看能够生活自理的老人20人或失能老人7～8人的标准计算，以西安市141万人的60岁以上老年人口基数，即使只有10%的老年人口需要养老护理，护理员需要8 000～10 000人。而目前西安市养老护理员约3 400人，养老护理队伍总量严重不足。

另外，西安市缺乏养老护理人员管理制度，在一定程度上导致了养老机构人员管理困难。难管理、难留人、标准不统一，是现阶段养老护理人员管理工作存在的主要问题。

3 西安市发展医养结合养老模式的对策建议

3.1 健全管理机制

应借鉴杭州市经验，调整西安市现有的养老工作体制和机制。目前，西安市老龄委主任由分管副市长兼任，可以调整为由市委副书记兼任。高效统筹协调养老医疗资源，强制门可罗雀的基层医疗机构就近与日间照料中心、养老机构等“结对子”。协同拟定配套政策，设立统一的养老、医疗服务标准，规范现有医疗、护理行为，保障老年人的养老需求和医疗需求。发挥政府主导作用，对医养结合养老机构实行民政扶持、卫生准入、医保定点等相关扶持政策。由西安市卫健委批准医养结合的养老机构成为有医疗资质的机构，由西安市民政局确认其非营利性质并纳入医保。这样不仅解决了老年人医疗和护理问题，也减轻了老年人及其家属的负担，还能促进老年康复产业发展和护理水平提高。

3.2 调整和完善医保政策

增加老年病报销病种。针对失能、半失能老人救治、康复护理费用，增加医保（合疗）惠民措施。降低医保进入制度，取消隐形门槛，实现“双向转诊”[4]。将所有符合条件的养老机构内设医疗机构纳入医保结算，对养老机构中内设医疗机构采用“有条件的全部纳入医保、有资质的立刻审批”的政策。通过整合医保政策，使提供护理服务的养老机构与医疗机构之间可以实现“双向转诊”。为老人提供负担得起的护理资源，提高医疗资源使用效率。明确失能、半失能老人的等级评估标准，建立强制、统一、可操作性、专业性的老年人护理等级评价制度。从机构和社区老人开始，建立健康档案，实现护理信息的全覆盖。对于失能老人养老，应全部纳入社保管理体系。这样不仅极大缓解失能老人经济负担，优化了医疗养老资源配置，还提高了社保基金使用效率。

3.3 加强照护队伍专业化建设

医院和养老机构都面临一个共同的难题，那就是缺乏专门从事老年医疗护理的人才。专业医疗照护服务，可以让老年人安享高品质晚年生活。人才培养需要时间，如果现在不能开始谋划，那么人力资源这个短板会使养老事业变成一个漏水的桶。医养结合养老服务是一项需要专门技能的特殊服务，需要经过专业系统培养的、具有不同专业层次的众多人才。因此，在西安市范围内开展多层次的养老护理教育刻不容缓。

3.4 “机构—社区—居家”养老格局下医养结合模式发展新方向

3.4.1 推进机构医养结合

拟定统一的机构医养结合工作和管理规范，健全医养结合机构的准入和退出机制。对开展医养结合的示范点，可以实行奖励代替补贴。对医疗机构设立的养老床位，给予扶持和运营补贴。医疗机构向养老机构提供医疗照护、康复、基本医疗等服务，依照政府采买服务的标准给予补助。鼓励驻西安市省属及专业性大型疗养院，转型为医养结合养老专业机构。“吃不饱”的医疗单位转型为医养结合机构的，政府可通过购买服务方式给予扶持和帮助。养老机构在申请城镇职工（居民）医保定点资格时，实行与其他医疗机构同等准入条件。

3.4.2 推进社区医养结合

模式一，社区医院和日照中心合作提供医疗服务。社区医院和日间照料中心展开合作，社区医院为日间照料中心的医疗保健单位。二者联手，将医疗保健融入养老，对现有养老资源实现补充和优化。模式二，医院直接举办“公办公营”日照中心。日照中心由医院直接来办，由全科医生、护理人员、社工、康复师组成服务团队，为居民提供医疗和护理、康复训练、生活护理及文体活动等综合性养老服务。老人们白天在日间照料中心，晚上则各回各家，或选择送餐及上门照料，真正实现家庭社区间的无缝对接。模式三，社会出资建设一体化医养融合服务机构。冲破民政养老和卫生医疗资源之间的藩篱，在社区医院开设养老功能。企业或个人出资，政府负责提供技术支持，共同建立集养老、医疗为一体的医养结合服务机构。

3.4.3 推进居家医养结合

依靠社区医院，为有需要的老人提供家庭医生上门服务。给社区失能老人在家中开设社区家庭病床（医疗型、康复型、护理型），为他们提供便捷的医疗护理、周到的康复医疗和临终关怀服务。确定财政对家庭病床的补助标准，有力地促进家庭病床服务开展。

参考文献：

[1]新华网.决胜全面建成小康社会 夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——习近平在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告[EB/OL].http：//www.xinhuanet.com/politics/19cpcnc/2017-10/27/c_1121867529.htm.

[2]睢黨臣，彭庆超.“银发浪潮”下我国医养结合养老服务模式探析[J].社会保障研究（北京），2016（1）：124-134.

[3]林丽芬.衢州市“医养结合”养老模式的调查与思考[J].中国社会工作，2015（17）：29-32.

[4]张琴.南通民办养老机构创新模式研究[J].商业经济，2014（23）：45-48.