陶思思，王 华，刘鹏飞，王卫东

0引言

近年来，有晶状体眼后房型人工晶体植入术(implantable contact lens，ICL)良好的可预测性、稳定性和有效性得到了广大研究者的认可[1]，但是术后存在短期或者长期的潜在并发症不断浮现于临床，使其安全性成为国内外眼科医生关注的焦点，这些并发症的发生和ICL型号的选择直接相关[2-3]，因此，合理选择ICL型号对于减少术后并发症很重要。目前国内外较为传统的方法是采用水平角膜直径(white-to-white，WTW)进行估计，根据瑞士STAAR提供的ICL型号选择表，即一般情况下运用测量出的WTW加0.5mm估计ICL型号。在近几年的不断研究过程中，有学者提出运用水平前房直径(horizontal anterior chamber diameter，HACD)对水平睫状沟直径(sulcus-sulcus，S-S)进行推算[4]。本研究运用SIRIUS三维断层角膜地形图和眼前节分析诊断系统测量WTW和HACD，同时运用超声生物显微镜(ultrasonic biological micrpscope，UBM)直接对S-S进行测量，将WTW、HACD与S-S进行比较，得出所测量的参数差异性，以及是否存在相关关系和影响相关性的因素，为临床应用提供参考依据。

指标M1M2(M1+M2)/2M1-M295% LoAWTW11.90±0.3611.92±0.3711.91±0.37-0.01±0.06-0.13～0.10HACD12.47±0.4412.42±0.4212.45±0.43-0.05±0.12-0.25～0.17S-S11.75±0.4611.83±0.4511.78±0.46-0.07±0.11-0.29～0.18

注：WTW：水平角膜直径；HACD：水平前房直径；S-S：水平睫状沟直径；M1：第1次测量结果；M2：第2次测量结果。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。选择2015-08/2016-08在我院接受检查的高度近视(球镜>6.00D)患者62例115眼，其中男32例57眼，女30例58眼，年龄20～45(平均29.41±7.33)岁，等效球镜-6.0～-24.0(平均-12.14±5.25)D，无任何角膜手术史和其它眼部手术史，无器质性病变，角膜接触镜均停戴2wk以上，以消除可能的影响。本研究经医院伦理委员会批准，经患者或其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1分组将所有患者按年龄分为3组：(1)组1：年龄20～29(平均22.85±2.85)岁，共28例52眼，其中男14例，女14例；(2)组2：年龄30～39(平均36.30±5.00)岁，共22例41眼，其中男12例，女10例；(3)组3：年龄40～45(平均42.24±1.54)岁，共12例22眼，其中男6例，女6例。三组患者性别、等效球镜比较，差异无统计学意义(χ2=0.117，P=0.943；F=1.178，P=0.316)。应用SIRIUS测量受检眼中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)2次取平均值，根据ACD分为两组，A组(ACD≤3.5mm)72眼，平均ACD为3.13±0.20mm，年龄平均30.42±5.77岁；B组(ACD>3.5mm)43眼，平均ACD为3.59±0.09mm，年龄平均28.62±6.28岁。两组患者年龄比较，差异无统计学意义(t=1.571，P=0.120)。

1.2.2观察指标收集所有患者术前自然瞳孔状态下双眼Sirius眼前节分析和UBM检查结果。根据常规检查要求，两种检查设备分别由2名熟练操作系统的技师完成，每种方法均重复2次，取平均值。观察指标包括WTW、HACD、S-S、年龄、ACD。

图1SIRIUS测量水平角膜直径的Bland-Altman图。

图2SIRIUS测量水平前房直径的Bland-Altman图。

2结果

2.1水平角膜直径和前房直径与睫状沟直径的测量值比较运用SIRIUS眼前节分析系统测量WTW、HACD分别为11.91±0.37、12.45±0.43mm，UBM测量S-S为11.78±0.46mm。

2.3水平角膜直径、前房直径和睫状沟直径一致性分析运用Bland-Altman图分析结果示：SIRIUS两次所测WTW差值为-0.01±0.06mm，且两者差值95%的一致性界限(LoA)为-0.13～0.10mm；两次所测HACD差值为-0.05±0.12mm，且两者差值的LoA为-0.25～0.17mm。UBM两次所测S-S差值为-0.07±0.11mm，两者差值的LoA为-0.29～0.18mm(表1，图1～3)。

图3UBM测量水平睫状沟直径的Bland-Altman图。

2.4各年龄组间WTW和HACD与S-S的变化所有患者中，HACD、S-S与年龄呈负相关(r=-0.423、-0.386，均P<0.05)，而WTW与年龄无明显相关性(r=-0.218，P=0.125)。所有患者根据年龄分组后，三组间WTW差异无统计学意义(P>0.05)；40～45岁组的HACD和S-S小于20～29岁组和30～39岁组，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

组别眼数WTWHACDS-S组15212.01±0.4012.64±0.42a11.82±0.44a组24111.84±0.3412.58±0.36a11.76±0.39a组32211.76±0.2312.21±0.1311.42±0.24F2.1713.1142.716P0.1170.0030.009

注：组1：年龄20～29岁；组2：年龄30～39岁；组3：年龄40～45岁；aP<0.05vs组3。

组别眼数WTWHACDS-SA组7212.30 ±0.4211.77±0.3711.63±0.46B组4312.64 ±0.3712.02±0.4612.00±0.36t4.391-3.200-4.508P<0.0010.002<0.001

注：A组：ACD≤3.5mm；B组：ACD>3.5mm。

2.5不同前房深度组间WTW和HACD与S-S的变化不同前房深度组间WTW、HACD和S-S比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，A组测量值均小于B组，见表3。A组相关性分析提示，WTW、HACD与S-S呈正相关(r=0.397、0.581，均P<0.05)；B组相关性分析结果示，WTW、HACD均与S-S无明显相关(r=0.209、0.340，均P>0.05)。

3讨论

随着人们对ICL的认识不断深入，其有效性、术前可预测性、可逆性和术后所产生的高质量视觉效果都得到了肯定和好评。与此同时，这种新技术也产生许多新问题，由于ICL型号的选择不合适，导致术后并发症的发生，其严重影响术后视力。寻找一种新的、准确的方法对ICL型号的推算提供客观依据，从而解决术后长期或短期的并发症这一问题已经刻不容缓。

3.1水平角膜直径、前房直径和睫状沟直径的测量值比较本研究运用SIRIUS眼前节分析系统测量WTW为11.91±0.37mm，这一结果与邱乐梅等[5]运用SIRIUS眼前节分析系统测量WTW结果(11.86±0.38mm)相似，大于李翔等[6]运用Orbscan角膜地形图仪测量WTW的结果(11.50±0.31mm)，而与胡俊等[7]运用IOL Master光学生物测量仪测量WTW(12.19±0.30mm)比较，SIRIUS相对较小，其原因主要考虑各种仪器测量的原理不同，对角膜缘位置的识别存在偏差，导致测量结果存在差异。将SIRIUS所测WTW与UBM所测S-S比较，研究发现SIRIUS所测WTW略大于S-S，平均差值为0.13±0.34mm，如果运用传统的推算公式，在角膜直径的基础上增加0.5mm，可能会导致选择的ICL尺寸偏大。Takushi等[4]研究报告运用UBM对31例患者进行测量，HACD测量值平均为11.93±0.44mm，而本研究运用SIRIUS测量结果为12.45±0.43mm，大于UBM测量值，国外同类研究结果表明[8]运用OCT对104眼进行HACD测量，平均值为12.34±0.57mm；Goldsmith等[9]测算的HACD为12.53±0.47mm，均大于UBM的测量值，这些研究结果均与本研究相似。我们认为运用UBM测量HACD的过程中操作者均需面对同一个问题，UBM测量HACD需用眼杯将检查眼浸入水中，这样会给眼球施加压力使眼球变形，从而影响测量结果，而且需要人工辨别和测量HACD，会引起主观误差；而SIRIUS等使用计算机系统自动确定房角隐窝的解剖位置进行HACD的测量，理论上结果更客观。

3.2水平角膜直径、前房直径与睫状沟直径的一致性分析本研究对三组数据进行重复测量，将二次测量结果进行一致性分析，比较测量方法的精确性，结果显示SIRIUS对WTW的95%LoA最窄为-0.13～0.10mm，重复性最好，对于HACD测量的95%LoA为-0.25～0.17mm，重复性较好，这一结果均有效证明SIRIUS测量眼前节数据的高准确性。

3.3各年龄组间WTW和HACD与S-S的变化Kamiya等[10]对影响ICL植入术后拱高的因素研究中证实，通过运用WTW对ICL型号进行选择，年龄较小的患者人工晶状体后表面距离晶状体前表面越远；更有学者提出[20]随着年龄的改变，前房结构也会存在一定的变化，有学者将患者进行年龄分组，发现40～49岁患者S-S明显小于40岁组，且S-S的改变量大于WTW。本研究将患者进行年龄分组，结果与Antonio等一致[11]，除SIRIUS所测WTW差异无统计学意义(P>0.05)外，40～45岁组的HACD和S-S短于20～29岁和30～39岁组，差异有统计学意义(P<0.05)。相关性分析也显示，20～45岁组患者WTW与年龄无显著相关，这一结果提示随年龄增大，晶状体厚度增加，弯曲度增加，导致眼前节结构出现相应的变化(睫状沟直径变短、前房直径变小)，而角膜WTW未见明显改下，以上结果表明选择正确的ICL型号不仅要以前房深度和角膜直径为依据，还应考虑年龄，对于年龄较大的患者，需要结合睫状沟直径进行ICL型号的选择。

3.4不同前房深度组间WTW和HACD与S-S的变化研究还将患者根据ACD进行分组比较的结果与国内相关研究对比，结果相似[11-13]。考虑原因为：在高度近视眼中，随着眼轴的增长，角膜等眼前部结构数据变化较小，而睫状体萎缩变薄，睫状沟直径产生明显变化，从而导致WTW、HACD与S-S无相关性。随着中央前房的加深，WTW、HACD与S-S无相关性，利用WTW、HACD估算人工晶状体尺寸的误差越来越大，出现并发症的可能性也越大。与既往ICL手术观点不同的是，本研究提示临床选择ICL型号时，无论使用WTW还是HACD作为推算依据，ACD是不可忽略的影响因素，对于前房深度较大的患者，术前需完善UBM检查，联合S-S对ICL型号进行确定，以进一步避免选择误差。

综上所述，在高度近视眼中，WTW、HACD与S-S均存在相关关系，但相关性受年龄、中央前房深度影响，当患者年龄≥40岁或者中央前房深度>3.5mm时，建议参照UBM测量S-S对ICL型号进行确定；研究中运用SIRIUS眼前节分析系统测量的WTW、水平前房直径安全、简单、精确，在ICL等手术中有很好的应用价值。

1沈哗, 周天安, 杜持新, 等. 有晶体眼后房型人工晶体植入矫正高度近视的临床评价. 中华眼科杂志 2007；43(11)：1000-1004