孟丹艳 曾红艳 叶琼

Chattopadhyay 等于1993 年首次报道凶险性前置胎盘, 并将其定义为曾经有剖宫产病史的孕妇此次妊娠时超声显示胎盘前置, 并且超声显示胎盘的附着位置位于剖宫产瘢痕 处［1］。因剖宫产手术对子宫肌层造成损害, 凶险性前置胎盘患者受精卵着床时更易发生于子宫瘢痕处, 而瘢痕处肌层不能为胎儿的生长发育提供足够营养, 但受精卵在生长发育的进程中需要吸取充分的营养, 否则可能发生严重不良后果［2］, 因此, 影像学准确判断凶险性前置胎盘是否合并胎盘植入对降低围产期的死亡率有重要的临床意义。本文探讨超声诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的临床价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2014 年8 月～2017 年8 月在广州市花都区人民医院经临床或组织病理学检查及产前超声检查诊断为凶险性前置胎盘患者48 例的临床资料。纳入标准：①孕妇有剖宫产史并且此次妊娠28 周后行产前超声检查诊断前置胎盘；②单胎妊娠孕妇, 体健, 未合并妊娠高血压综合征(妊高征)、凝血功能障碍、糖尿病等临床疾病；③超声检查后行择期剖宫产。患者年龄25～41 岁, 中位年龄32 岁；孕周28+2～34+5周, 中位孕周32+3周；患者均有1～3 次剖宫产手术史。

1. 2 仪器与方法 所有患者均进行胎儿产前超声检查, 采用GE Voluson E8 及HITACHI Ascendus 超声诊断设备, 探头频率在2～4 MHz, 根据患者腹壁厚度将探头频率适当调整在3.5 MHz 左右, 患者选择仰卧位, 充分暴露腹部, 对患者进行全面的经腹超声扫查, 详细扫查胎儿结构和胎盘、脐与羊水等附属物结构, 并对胎盘附着位置进行详细观察, 是否存在胎盘附着部位的子宫肌层变薄或者缺失、胎盘内丰富血窦形成、胎盘后间隙部分或全部消失、胎盘后间隙彩色多普勒可显示较多螺旋样血流信号及胎盘组织浸润膀胱壁现象, 保存相关超声图片。

1. 3 诊断标准 凶险性前置胎盘合并胎盘植入诊断标准：①患者曾经有剖宫产病史；②此次妊娠产前进行胎儿及其附属物超声检查时发现胎盘附着点位于原剖宫产手术瘢痕部位；③分娩后胎盘剥离困难, 或者剥离胎盘后, 子宫出血难以控制和(或)送检的子宫病理学检查提示子宫平滑肌内出现明显绒毛。

1. 4 观察指标 ①观察凶险性前置胎盘有无合并胎盘植入的超声与临床诊断情况；②观察凶险性前置胎盘合并胎盘植入主要超声诊断依据；③比较凶险性前置胎盘有无合并胎盘植入患者的超声征象；④比较凶险性前置胎盘有无合并胎盘植入患者临床资料, 包括平均年龄、住院时间、产后出血量。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 凶险性前置胎盘有无合并胎盘植入的超声与临床诊断情况 临床诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者25 例, 凶险性前置胎盘未合并胎盘植入患者23 例。超声诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值分别为90%、75%、91%、72%。见表1。

表1 48 例患者凶险性前置胎盘有无合并胎盘植入的超声与临床诊断情况(n)

2. 2 凶险性前置胎盘合并胎盘植入主要超声诊断依据 25 例 凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者中20 例显示子宫前壁下段肌层菲薄, 17 例胎盘后间隙消失(图1、图2), 9 例胎盘内血池异常丰富(图2), 10 例超声显示胎盘内陷窝呈漩涡征或是胎盘后方紊乱血流信号(图4), 胎盘组织浸润膀胱壁 4 例(图3)。凶险性前置胎盘合并胎盘植入超声征象共同含有 2 种征象的患者19 例, 共同出现3 种征象的患者2 例, 共同出现4 种征象的患者4 例。综合分析, 以上5 个超声特征是诊断胎盘植入的重要依据。

图1 胎盘后间隙消失

图2 胎盘内丰富血池

图3 胎盘后方紊乱血流信号并侵犯膀胱

2. 3 凶险性前置胎盘有无合并胎盘植入患者的超声征象比较 凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者子宫前壁下段肌层菲薄、胎盘后间隙消失、胎盘内血池异常丰富、胎盘内陷窝呈漩涡征或是胎盘后方紊乱血流信号、胎盘组织浸润膀胱壁占比分别为80.00%、68.00%、36.00%、40.00%、16.00%, 均明显高于凶险性前置胎盘未合并胎盘植入患者的39.13%、8.70%、4.35%、4.35%、0, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2. 4 凶险性前置胎盘有无合并胎盘植入患者临床资料比较 凶险性前置胎盘合并胎盘植入与未合并胎盘植入患者平均年龄比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；凶险性前置胎盘未合并胎盘植入患者住院时间短于合并胎盘植入患者, 产后出血量少于合并胎盘植入患者, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 凶险性前置胎盘有无合并胎盘植入患者的超声征象比较［n(%)］

表3 凶险性前置胎盘有无合并胎盘植入患者临床资料比较(±s)

表3 凶险性前置胎盘有无合并胎盘植入患者临床资料比较(±s)

注：与未合并胎盘植入比较, a P＜0.05

类别 例数 平均年龄(岁) 住院时间(d) 产后出血量(ml)合并胎盘植入 25 35±2 8±2a 872±20a未合并胎盘植入 23 34±3 4±2 475±21 t 1.369 6.922 67.078 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

随着二胎政策的开放和剖宫产手术在临床上的逐渐普及, 因剖宫产手术引起的凶险性前置胎盘发病率逐年增高, 现已成为产后出血需要进行紧急血管介入治疗与子宫切除术的主要原因［3］。凶险性前置胎盘合并胎盘植入的病因主要是剖宫产术后引起子宫内膜损害, 再次妊娠时, 底蜕膜的血供减少并且发育受限, 导致胎盘覆盖子宫肌壁的面积广泛［4］。

本研究中, 回顾性分析凶险性前置胎盘合并胎盘植入的超声表现与临床诊断情况, 提示超声检查对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的诊断有较高的敏感性和特异性, 与文献报道的超声检查是诊断胎儿及胎盘多种病变的一种既经济又快速有效的方法相仿。尽管有文献报道, 超声检查与磁共振检查(MRI)检查在对胎盘植入的诊断均具有较高的敏感性及特异性, 但是目前MRI 并不是诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的主要检查技术［5］。超声检查是一种廉价便捷的诊断技术, 并且对人体无放射损害, 依然是产前胎盘植入首先考虑的检查手段, 也是作为基层医院适宜推广的技术。在超声检查怀疑胎盘植入或胎盘结构显示不清时, MRI 成为临床诊断的重要的补充检查方法。

本研究存在一些不足, 部分患者腹壁的脂肪层增厚, 图像质量不满意, 可能造成漏诊, 腹壁脂肪层较厚的患者建议完善MRI 作为补充手段。部分胎盘浅植入患者表现为胎盘黏连, 同样会增加漏诊率, 说明超声检查诊断胎盘浅植入有一定的缺陷, 因此不同影像学检查对胎盘浅植入诊断的准确性有待更深入的探讨。

综上所述, 凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者子宫前壁下段肌层菲薄、胎盘后间隙消失、胎盘内血池异常丰富、胎盘内陷窝呈漩涡征或是胎盘后方紊乱血流信号、胎盘组织浸润膀胱壁是诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入较为可靠的超声征象, 当超声检查显示了上述征象时, 患者的围生期出血量及住院时间可能会增加。