詹文彦 魏福玲 张军华 孟桂秀 申丽锋 陈葆康

临床上高血压、糖尿病等发病率的增加导致慢性肾衰竭的发病率也随之增高，成为临床上的常见病[1～3]。中医治疗CRF具有一定的独特优势，其基础为辨证论治，但目前中医辨证主要根据传统的中医理论知识[4]，缺乏更加标准、客观的指标。为了提高辨证的准确性和治疗效果，此次研究将传统的中医理论知识作为基础，结合现代研究的方式，观察CRF中医辨证分型与血清钙、磷、肌酐、尿素氮含量的关系，从而为辨证的标准化和客观化提供一定的理论基础，选取102 例CRF 患者和20 例正常受检者，具体研究报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取2015年6月～2016年6月102例CRF 患者进行辨证分型，其中脾肾气虚证患者20例，脾肾阳虚证患者20 例，气阴两虚证患者20 例，肝肾阴虚证患者20 例，阴阳两虚证患者22 例。我国对于慢性肾功能衰竭辨证分型主要有两个标准，第一个是全国中医学会内科分会1983年在昆明会议提出的肾劳阶段和肾衰阶段，第二个是《慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准》（1987年9月天津会议）通过的标准，该标准中慢性肾衰中医辨证分型为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证5 种。102 例患者中，男60 例，女42 例，年龄26～70 岁，平均（54.21±9.02）岁，另外20例年龄正常受检者，其中男12 例，女8 例，年龄26～71 岁，平均（53.32±10.42）岁，两组患者性别、年龄、体重等基础资料相比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者在前一天晚上10：00 以后需禁食，第2日清晨由护士抽取所有受检者空腹静脉血2ml于促凝管中，需要保证标本无脂血和溶血出现，常温静置0.5h，4 000r/min离心10min后留取上层血清0.1ml。所有检测均在COBAS 8000 型全自动生化免疫分析仪（罗氏公司生产）上完成，均采用配套试剂，所需要的温度需保持在20℃～30℃，温度改变应＜2℃/h，湿度范围30%～80%，吸光度的灵敏度应该在0.00以上。严格按照操作规程进行操作，为保证检验结果的准确性，应规范质控操作程序，按照要求进行设定，校对并打印检测结果。质控标准参考CLIA’88 和卫生部临床检验中心室间质评要求，一个标准差（被测项目总误差的1/4或1/3临床检验中心室间质平的总误差与该项目靶值的绝对值）为质控的目标要求，超过2SD时为警告，超过3SD则失控。

1.3 观察指标测定102例患者的血清钙、磷、肌酐、尿素氮结果并与20例正常受检者血清钙、磷、肌酐、尿素氮结果进行比较。

1.4 统计学方法以SPSS13.0统计学软件分析。计量资料用±s表示，组间比较用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRF 中医辨证分型血清钙、磷的比较与正常组比较，CRF 各中医分型患者血钙、磷代谢均出现不同程度紊乱，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中脾肾气虚证患者血钙、磷代谢紊乱程度较轻，脾肾气虚证和气阴两虚证血钙降低程度和血磷升高的程度较低，两者之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证组的血钙、磷代谢紊乱较为严重，与脾肾气虚证相比较差异有统计学意义（P＜0.05），但3 者之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。阴阳两虚证血钙降低程度和血磷升高程度较为明显，与气阴两虚证血钙降低和血磷升高程度相比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 CRF中医辨证分型血清钙、磷的比较（±s，mmol/L）

表1 CRF中医辨证分型血清钙、磷的比较（±s，mmol/L）

注：与正常组比较，*P＜0.05

分组正常组脾肾气虚证脾肾阳虚证气阴两虚证肝肾阴虚证阴阳两虚证例数20 20 20 20 20 22钙2.43±0.16 2.22±0.14 2.00±0.20 2.14±0.16 2.02±0.14*1.93±0.35*磷1.24±0.31 1.61±0.28*1.84±0.22*1.67±0.30*1.88±0.19 2.02±0.50

2.2 CRF 中医辨证分型血清肌酐和尿素氮的比较CRF各中医辨证分型患者BUN和Scr水平由高至低顺序为：阴阳两虚证＞肝肾阴虚证＞脾肾阳虚证＞气阴两虚证＞脾肾气虚证，脾肾气虚证患者BUN和Scr升高水平与肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证BUN 和Scr 升高水平相比较明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。阴阳两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证患者BUN 和Scr 升高水平较为显著，阴阳两虚证升高水平最为显著，但3 者相比较差异无统计学意义（P＞0.05），3 者与气阴两虚证比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 CRF中医辨证分型血清肌酐和尿素氮的比较（±s，mmol/L）

表2 CRF中医辨证分型血清肌酐和尿素氮的比较（±s，mmol/L）

注：与正常组比较，*P＜0.05

分型正常组脾肾气虚证脾肾阳虚证气阴两虚证肝肾阴虚证阴阳两虚证例数20 20 20 20 20 22肌酐72.32±13.54 178.21±34.61*401.27±56.90*380.73±61.05*431.64±57.82*473.71±62.05*尿素氮2.35±0.23 9.03±3.33*19.91±4.51*13.29±2.15*20.84±3.96*21.96±5.74*

3 讨论

肾功能衰竭（CRF）是指继发性或原发性的肾功能代谢紊乱或临床综合征，会引起内分泌失调、水电解质和酸碱平衡紊乱、严重心血管病变、营养不良、代谢产物蓄积体内等情况，预后效果非常差，成为全球性的公共卫生问题[5]。慢性肾衰竭是慢性肾脏疾病进展性的结果，其发病率和病死率随着高血压和糖尿病发病率的增加而升高，已经成为肿瘤、心血管疾病、糖尿病之后又一威胁人类身体健康的疾病。通过试验得出结果：CRF 各中医分型患者血钙、磷代谢与正常组患者血钙、磷代谢比较均出现不同程度的紊乱，脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证血钙、磷代谢紊乱较为严重，与脾肾气虚证相比较差异具有统计学意义（P＜0.05），阴阳两虚证血钙降低程度和血磷升高程度较为明显，与气阴两虚证血钙降低和血磷升高程度相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。CRF 各中医辨证分型患者BUN 和Scr水平由高至低顺序为：阴阳两虚证＞肝肾阴虚证＞脾肾阳虚证＞气阴两虚证＞脾肾气虚证，脾肾气虚证患者BUN 和Scr 升高水平与肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证BUN 和Scr 升高水平相比较明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。西医认为肾脏疾病大多不可逆，呈潜在进行性发展、加重，直至发展成为终末期肾病。GFR 的不断降低引起尿磷排泄减少，血清钙、磷的乘积升高，一方面低钙血症刺激了PTH（甲状腺激素）的合成和分泌来促进尿磷排泄和升高血钙，导致心血管、造血系统、骨骼等受累，同时无机盐的沉积使软组织钙化。肾脏受损时BUN和Scr浓度增加，是诊断肾功能衰竭、判断疗效的重要指标，随着尿素氮和肌酐水平的升高，患者出现气虚、气阴两虚，最终出现阴阳两虚证。

祖医学并没有“慢性肾功能衰竭”，根据病变过程将其归属于“肾风”、“水肿”、“虚劳”、“关格”、“溺毒”等范畴，中医认为慢性肾衰初期大多为正虚，一般表现为面色少华、神疲乏力、头晕目眩、纳食欠佳、腰膝酸痛等，主要反映了脾肾气虚的本质，湿浊邪毒为标，因此应以治本为主。脾肾气阴虚主要症状为口舌干燥、神疲乏力、腹胀、大便干燥、腰膝酸软、尿少色黄、舌淡、夜尿清长、渴不欲饮、手足不温、脉沉细等，治疗方法为补肾养阴益气，可采用参黄芪黄汤合大补元煎服，主要成分为枸杞、大黄、冬虫夏草、当归、地黄、丹参、红参、首乌等，观察患者SOD（超氧化物歧化酶）、MDA（丙二醛）受药物的影响情况，结果发现经过治疗的患者血液SOD 上升，而MDA下降，尿液中的SOD和MDA均下降，而血液的Scr和BUN下降，清除肌酐的功能增加，患者贫血和营养状态有了明显的改善。脾肾阳虚证主要表现为易感冒、大便溏薄、小便清长、纳呆腹胀、腰膝酸软等，继续发展会出现面色白或晦滞、畏寒、口淡、舌淡、脉沉、有齿印等。治疗可以使用补气健脾温肾的药方，采用六君子汤、保元汤、真武汤治疗，能有效减轻患者的症状，延缓肾功能衰竭，主要的药物有半夏、附子、陈皮、太子参、茯苓、肉桂、白术、厚朴、吴萸、仙灵脾等。气阴两虚证是指同时具备脾肾气虚和肝肾阴虚的症状，临床上较为多见，又可分为心肾气阴两虚、脾肾气阴两虚、肝肾气阴两虚、肝肾气阴两虚、肾气阴两虚等多个病症，疾病中期时正虚渐甚，邪浊越来越重，呈动态发展过程，因此分型也不是固定的[6，7]。患者常表现为全身乏力、大便偏溏、口干、不思饮食、舌淡、胖、脉虚细无力。治疗以养阴、益气为主，可采用参芪地黄汤。肝肾阴虚的患者主要症状为头晕耳鸣、口干咽燥、手足心热、盗汗、目睛干燥、舌淡红、脉沉细数等，治疗方式为养阴、平肝、补肾、填精，主要使用杞菊地黄汤或麻菊地黄汤、归芍地黄汤，杞菊地黄汤，主要药物有丹皮、生地、佩兰、山萸肉、生大黄、滑石、茯苓、淮山药等，同时需要配合灌肠，也可采用六味地黄汤合二至丸治疗，主要成分为益母草、淮山药、丹皮、枸杞、熟地、大黄、半枝莲、龟胶、枣皮、川穹等，具有滋肾、补肝、活血、化瘀的功效[8，9]。阴阳两虚证是指同时具备脾肾阳虚和肝肾阴虚的症状[10]。在初期几种正虚基础上，治疗多应该标本兼治。丹参注射液静滴也明显降低BUN和Cr指标，主要由于丹参可降低血小板Ⅱ的活性，其粘附和凝聚功能受到抑制，肾功能严重损伤的患者（终末期肾衰）时丹参的治疗没有效果，应该在早期治疗时使用[11]。川芎嗪有效成分为四甲基吡嗪，具有解痉、保护肾组织、增加动脉流量、抗血小板聚集等功效[12]。活血化瘀药具有改善肾脏血流、增加纤维蛋白溶解和肾小管排泄的功效。

综上所述，此次研究得出的结论与Chen[13]、Volarevic[14]等学者的研究结论相一致，将实验室的研究指标引入中医辨证有利于中医诊断的现代化发展。但是敏感度高、特异性强的指标尚且较少，并且病症本是对机体各部分病邪的综合性表现，其反应的变化关系错综复杂，无法单用一种指标进行定量、定性、定位的说明，需要多种指标相结合，综合性的分析比较，这是一项艰巨的任务。通过研究发现CRF各中医分型的患者与血清钙、磷、肌酐、尿素氮水平存在着一定的关系，为临床辨证提供了一定的客观依据，值得临床大力推广使用，但其规范性、全面性等需要进一步的改进。