谢江芸， 柴东升， 张秀英

韶关市第三人民医院老年保健中心(广东韶关 512122)

随着社会的进步，我国人口老龄化问题亦越来越严重，伴随着高龄、失能、失智、独居等老年人数目不断增加，特别是失能和失智老人数量快速增长，根据有关文献报道：65～79岁、80～89岁、90～99岁和百岁以上老年人的失能率分别是5.5%、15.6%、34.1%和51.7%；失智率分别是4.8%、17.1%、36.3%、56.6%[1]。而失智失能老人的病程长，家庭照护困难；当老人出现抑郁、妄想、幻觉、出走等精神症状，家属知识缺乏难以应对，长期护理这部分人群更加需要专业的护理照顾。因此，长期护理这部分人群更加需要专业的护理照顾，如今我国大部分家庭结构都发生了变化，家庭养老功能弱化，而普通养老机构又无法满足失能失智老人的养老需求，专业的失能失智养老机构就有了其发展的必要性[2]。医养结合是“医”“护”“养”为一体的新型养老模式，“医”是指医疗康复保健服务，具有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务，疾病诊治服务；“护”是指护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务；“养”是指生活照护服务，精神心理服务、文化活动服务。我院老年保健中心(以下简称“老年中心”)正是在国家卫计委、民政部的政策指导下，积极推进和开展医养结合的养老院，让老年人在养老的同时，得到规范的医疗服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究方法。选择2013年7月25日至2018年9月1日入住我院老年中心的失智失能老人60例，其中，男34例，女26例，年龄66～95岁，平均(78.48±7.21)岁。

1.2 纳入标准 (1)年龄65岁以上；(2)病程6个月以上；(3)简明精神状态量表(MMSE)评分在0～26分；(4)日常生活能力(ADL)量表(Barthel指数)评分0～60分；(5)临床印象变化量表(CIBIC-PLUS)；(6)知情同意；(7)遵医嘱接受常规药物治疗。排除标准：(1)因病情变化不能完成测试；(2)不能按照医嘱服药或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 运作方式 老年中心实施24 h无陪护制，为失智失能老人提供全医学的生活、医疗及护理活动，医生实行值班制，护士、护工采用APN排班制度，护士护工一同值班。

1.3.2 操作方法 医养结合养老院对失智失能老人照护模式是进行全医学的生活、医疗及护理活动。有抑郁、妄想、幻觉、躁动等精神症状按医嘱使用奋乃静或奥氮平药物治疗，药物剂量根据病情调整。方式如下：

1.3.2.1 饮食护理 护士充分评估老人的吞咽、咀嚼功能，指导护工为老人准备合适的食物[3]。鼓励失智失能老人经口进食，了解老人每餐进行量，做到定时定量，必要时通过胃管注入流质食物和水。老人进食后，了解老人进食量及进食后情况，发现异常情况及时报告处理。

1.3.2.2 药物护理 护士按医嘱给药，协助老人服药入口，确认口腔无药(特别是精神类药物)，护士应密切观察，及时发现药物的疗效和不良反应，以便医师调整用药，确保用药安全。失智失能老人的药品统一由科室保管。

1.3.2.3 皮肤护理 老人皮肤护理重在预防。对生活需要协助的老人，毎2 h查房1次，协助翻身，检查老人是否有便溺现象或大小便失禁，保持皮肤清洁；对于不能自行翻身的老人，上气垫床；观察、记录老人皮肤、排尿、排便情况。鼓励护士、护工发现问题及时报告处理，实施无惩罚性报告制度。

1.3.2.4 康复训练 (1)定向力训练。让老人熟悉和适应居住环境，反复给老人介绍病区环境及设施，必要时，在老人房门上标记明显的标识，如：花、羽毛、照片等，提高老人对现实环境辨识能力；床号固定，不随意调床，为老人提供一个安全、固定的生活空间；合理安排老人每天的作息时间：定时进食、服药，洗澡时间亦相对固定。每一项活动时，都以温和的口语，邀请的口吻鼓励老人参加，并告知老人现在我们在做什么，是什么时间。(2)自理能力训练。依据老人的功能障碍、精神状况进行训练。日常生活能力如：进食，穿衣、洗面、梳头、沐浴等，在旁指导、示范、协助，给予老人鼓励和支持，让老人做力所能及的事，提高老人生活质量；肢体功能训练在康复医师评估后，为老人进行关节活动、肌张力等康复运动；鼓励老人进行户外活动，如散步、体操等[4]，并鼓励家庭照顾者，以及自愿者团体的社会工作介入，促进老人身心健康，恢复社会功能[5]。

1.3.2.5 社交问题处理 医护人员主动多与老人聊天，鼓励老人走出房间，介绍其他老人，让老人之间积极交流，初次我们可以陪伴在旁，寻找话题，适时的给予赞赏，让老人得到肯定与归属感。予老人开展多种形式的社会(社交)活动，鼓励老人亲属和自愿者团体参与，如：捐赠物品，包饺子、粽子，开展座谈会，节日聚餐、郊游等活动，增加老人之间的互动，增进彼此之间的感情，促进社交活动能力[6]。

1.3.2.6 精神症状护理 出现精神症时，应耐心倾听其诉说，忌与老人讲理或争辩，避免语言的刺激；同时，移开周围可能造成危害的物品，保护老人安全。对产生幻觉并出现游走或夜间混乱行为的，避免白天睡眠时间过长，夜间可反锁门窗或实施保护性约束，必要时，在精神专科医师的指导下，提供药物治疗。

1.3.2.7 安全管理 根据护理操作技术规范细致开展护理操作，对停留胃管、尿管、氧管等管道的老人，采取有效措施防止拔管；对有坠床风险、夜间混沌、躁动等老人可使用保护性约束，遵循约束带使用原则及注意事项。时刻提高警惕，做好老人安全防护，防止跌倒、坠床、噎食、烫伤、走失等不良事件发生。

1.3.2.8 健康管理 医师每天进行全区查房，了解老人的基本情况，解决老人疾病问题，对专科性较强且科内难以解决的疑难问题，请求相关专科主治医师协助会诊，帮助解决，为老人建立健康档案。护士实施APN排班制度，监控掌握老人的身体状况，了解老人生活上基本需求，进行生活、基础疾病等多方面的健康宣教及指导，并为老人实施基本治疗护理活动：如营养支持、管道护理、呼吸道管理等。

1.4 评价方法 由老年中心1名主治医师及2名主管护理师组成医护团队，统一评估标准，于入院时，入院后3个月时进行ADL、MMSE、CIBIC-PLUS相关指标评价。

2 结果

入院6个月与入院前ADL评分比较，差异有统计学意义(Z=-3.616，P=0.000)，入院后ADL评分较入院前有明显升高，生活自理能力较入院前有所提高。入院6个月时与入院前MMSE评分比较，差异有统计学意义(Z=-2.430，P=0.015)，入院后MSSE评分较入院前明显降低，入院后认知功能有所下降。入院6个月时与入院前CIBIC-PLUS评分比较，差异有统计学意义(t=3.456，P=0.001)，入院后CIBIC-PLUS评分较入院前明显降低，入院后精神疾病总体症状较入院前有明显的临床改善。表1。

表1 两组ADL、MSSE、CIBIC-PLUS评分比较 分

*M(P25，P75)

3 讨论

失智症是一个进行性退化的疾病，从轻度时期的轻微症状，逐渐进入中度、重度、末期症状，随着病情进展，逐渐丧失生活自理能力，随着老人病程的进展、症状的加重[7]，越需要专业机构的照护，延缓失智失能症状进展速度，以提高老人的生活质量。

医养结合养老院对失智失能老人照护模式是进行全医学的生活、医疗及护理活动，不仅仅是给失智失能老人提供基本的饮食、皮肤等生活照护及指导，主要是对失智失能老人进行定向力、自理能力训练，提供交流、环境、社交、心理的需求，给予安全、健康管理。增加失智失能老人的信心、自尊，提高自理能力，同时可以改善精神行为及心理症状，提高生活质量，使失智失能的症状获得改善或延缓疾病的进展[8-9]。

本研究结果显示，老人的自理能力，认知能力有所下降，总体精神病症状较入院前有明显的临床改善。自理能力主要是在自我进食、活动、转移方面有较明显的提高，说明在日常生活中，应尽量让老人自己照顾自己，而并非给予的帮助越多越好，尽量让他们做一些简单的如：洗碗、梳头、递东西等基本活动，防止基本生理玏能的消失。老人的认知能力较入院前有所下降，符合失智症是一个进行性退化的疾病。而出现幻觉、躁动、抑郁等精神症状的，给予药物干预和精神病护理后，老人入院后精神疾病总体症状较入院前有明显的临床改善。

由于我国开展失智失能的护理模式尚处于起步阶段，本研究仍有不足之处比如病例数量偏少、研究时长有限、加上病情多样化等，在今后的临床护理工作中还需继续探索与实践。

综上所述，通过医养结合对失智失能老人照护模式，充分发挥医院的专业化医疗、护理的资源优势，能改善失智失能老人的生活自理能力、精神行为症状，生活质量得以提高，满足失智失能老人的生活照护长期性和医疗护理的可及性，实现了养老机构、医疗机构和社会等多方面共赢[10-13]。