曹振武， 王竣， 麦秀钧， 冯恩辉， 徐逸生， 黄永明， 苏海涛△

1深圳平乐骨伤科医院老年骨科(广东深圳 518000)； 2广州中医药大学第二临床医学院(广东广州 510000)； 3广州中医药大学第二附属医院、广东省中医院骨关节科(广东广州 510120)

骨性关节炎(osteoarthritis OA)作为一种关节退行性病变，影响着全世界的中老年人，其在全球发病率约占总人口的4%～13%[1]，在我国，其发病率仅次于心血管疾病，位列第二。膝关节骨关节炎(KOA)的发病部位可累及髌股关节面、胫股内侧及外侧关节面，大约50%的KOA患者主要是发生在胫骨关节的内侧，而很少发生在胫股关节外侧及髌骨股骨关节[2]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)被视为治疗中晚期KOA的金标准。对于身体状况差、基础病多的高龄患者，虽然TKA术后能良好地缓解疼痛、恢复膝关节的功能及提供可靠的假体生存率[3-5]。但是其创伤较大，术后并发症多及术后隐形失血量多，同时也增加了高龄患者的死亡风险。因此，对于仅累及单一间室病变的KOA高龄患者而言，TKA也许并不是首选的手术方案。微创单髁关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty， UKA)与TKA相比，具有创伤小、出血量少、术后并发症少、恢复快等优点，可能是高龄单间室病变KOA患者理想的手术方案之一。UKA保留了更多的韧带，对软组织破坏较少，能提供比TKA能更好的膝关节活动度，患者术后满意度更高。但临床上对高龄患者行UKA手术报道较少，本研究的目的是通过临床及影像学评估75岁及以上患者行UKA术后，评估其手术创伤及预后情况，为UKA在高龄患者中的临床应用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年6月至2016年6月在广东省中医院行UKA治疗的符合纳入及排除标准的75岁及以上患者29例(29膝)，其中男13例(13膝)，女16例(16膝)；左膝14例，右膝15例，年龄75～87岁，平均(78.5±3.1)岁。

1.1.1 纳入标准 (1)符合美国骨科医学会2013年颁布的《膝关节骨关节炎循证医学指南》诊断标准；(2)年龄75～90岁，关节疼痛以内侧为主；(3)影像学表现：内侧单间室膝关节骨关节炎，影像学分期：Ahlback 3～4；(4)内翻畸形以关节内为主，畸形<15°，术前关节活动度至少≥90°，屈曲畸形≤10°；(5)外侧间室宽度≥3 mm，外翻应力位片是内侧间室可恢复；(6)患者身体状况可行手术治疗。

1.1.2 排除标准 (1)不符合纳入标准的；(2)术中探查前交叉韧带(ACL)功能不全或外侧间室退变严重的；(3)膝关节稳定性差的，内外侧副韧带或后交叉韧带功能缺失的；(4)术中麻醉状况下，膝关节屈曲<120°；(5)伴随其他膝关节病，如类风湿关节炎、夏科氏关节等。

1.2 方法 患肢大腿上止血带，置于大腿托架上使膝关节屈曲小腿自然下垂，麻醉后膝关节必须至少能屈曲120°。假体均使用OxfordⅢ假体，活动平台。

1.2.1 手术方法 手术均由同一医生主刀完成，具体操作：(1)取膝关节内侧髌旁直行切口(约8～10 cm)切开关节囊，切除部分髌下脂肪垫，术中探查膝关节内外侧间室磨损情况及ALC状况，如果ALC功能缺失或外侧胫股关节软骨退变严重，予改行TKA手术。(2)切除内侧半月板，清除胫骨和股骨内侧增生骨赘，采用胫骨髓外定位方式行胫骨截骨，取出切下的胫骨平台，以确定胫骨假体的尺寸。(3)清除股骨髁间骨赘，采用股骨髓内定位的方式，膝关节屈曲至 90°，后交叉韧带起点上1 cm沿股骨机械轴方向钻孔，植入导向金属杆，确定截骨位置。(4)股骨后髁截骨，测量截取骨块厚度(一般不多于4 mm)，股骨研磨从1 mm开始逐渐增加致屈伸间隙平衡。(5)安装假体试模，判断膝关节的稳定性以及试模的匹配度。(6)安装涂抹骨水泥的胫骨和股骨假体，安装聚乙烯活动平台衬垫，屈伸膝关节再次确认衬垫有无撞击、旋转等。(7)松止血带，电刀广泛止血，冲洗切口，鸡尾酒关节周围注射止痛，放置负压引流，关闭切口，棉垫包扎。

1.2.2 术后处理 术后常规预防下肢血栓治疗，当天患者行股四头肌肌力锻炼及主动收缩练习，适度屈膝功能锻炼, 次日拔出引流管，床边练习屈膝活动或借助行器下地行走，1周后行 X 线片复查。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量及术后血色素下降情况。

1.3.2 疗效评价指标 患者术前及术后胫股踝角(FTA)、患膝关节活动度(ROM)，视觉模拟评分(VAS评分)，膝关节KSS 功能评分。

2 结果

2.1 围手术情况 本组29例患者平均手术时间为(87.1±16.4)min，术中出血量为(36.2±19.7)mL，术后24 h引流量为(79.9±59.3)mL，术后血红蛋白平均降低(12.1±8.4)g/L。

2.2 临床疗效评价

2.2.1 KSS评分 29例患者术后KSS评分优(85～100分)22例(22膝)，良(70～84分)6例(6膝)，可(60～69分)1例(1膝)，总体优良率96.6%(28/29)。末次随访患者KSS评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2.2 VAS评分 膝关节疼痛方面，术后VAS疼痛评分比术前下降，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前及术后患者KSS评分、VAS评分比较分

2.2.3 ROM UKA术后，患者膝关节活动度明显改善，术后ROM与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2.4 FTA UKA术后，患者下肢力线亦得到矫正，患者的FTA术后比减少术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目术前术后t值P值ROM104.8±1.4120.3±10.1-5.05<0.05FTA180.6±4.6175.9±4.24.98<0.05

2.3 随访 本组29例患者随访(22.6±3.4)个月，所有患者无感染、假体松动、下肢深静脉血栓形成、脱位、胫骨平台骨折等并发症，术后无翻修，假体生存率100%，手术前后典型X线片比较见图1。

术后1年内3例出现膝关节疼痛，2例考虑骨质疏松，静滴密固达抗骨质疏松后疼痛可缓解；1例疼痛主要由于髌骨关节退变增生，术中髌股外侧增生骨赘清理不完全，术后上下楼梯仍有少许疼痛，手术前后X线片见图2。

A、C：术前下肢负重全长片；B、D：术后20个月下肢负重全长片，假体位置良好，内翻畸形矫正

A、B:术前，见髌股关节增生明显；C、D：术后，可见术后髌股关节外侧缘残余少量骨质增生

3 讨论

随着生活水平的提高和医疗条件的进步，高龄人口逐渐增加。高龄患者指75岁及以上的老年人，他们身体机能减退，抵抗力差，而且常伴有心血管、呼吸系统及神经系统等内科疾病，围手术期风险大。对于高龄单间室KOA患者，尽可能选择一种创伤小、恢复快的手术方式是十分必要的。UKA仅置换病变的关节面，未被累及的关节面及前后交叉韧带均被保留，对关节囊的破坏小，相对于TKA具有创伤小、出血量少[6-7]、手术时间短[8]等优势。

UKA置换术后假体周围骨密度发生变化，是产生持续疼痛常见原因之一[9-11]。高龄患者常常伴有骨质疏松，局部骨密度降低、骨小梁强度下降均会导致负重区骨及软组织压力而增加产生疼痛，甚至导致假体周围骨折。本研究中2例患者术后发生膝关节疼痛，予行抗骨质疏松治疗后疼痛明显缓解。目前部分学者认为，髌骨关节面退变情况不作为UKA的绝对禁忌证，UKA术后膝关节髌前疼痛与内侧髌股关节面退变无明显相关性[12-14]，UKA术中可以处理髌股关节内侧缘骨质增生，缓解因内侧髌股关节面退变引起的疼痛，但髌股外侧面退变严重仍是术后疼痛的原因之一。本组1例患者术后侧位片示髌股外侧缘骨质增生，上下楼梯及下蹲时疼痛明显，但术后疼痛总体较前缓解，患者功能活动满意。

UKA的理想适应证为[15-16]：(1)年龄≥60岁；(2)孤立的内侧或外侧OA或骨坏死；(3)体重小于82 kg；(4)成角畸形<15°，可以被动纠正；(5)屈曲挛缩畸形<5°和ROM≥90。禁忌证包括活动量大的人群，年龄<60岁及炎性关节等。UKA对适应证的选取比TKA更为严格，仅适用于单间室病变患者。虽然UKA术后临床结果与TKA相比更具优势，但术后翻修率及假体的生存率仍是两种手术方式最关键的差异。早期研究发现UKA术后翻修率较TKA高[17-18]，这也许是UKA过去常被认为是一种过渡性手术，对于高龄患者而言，术后二次手术的创伤远高于首次行TKA治疗。

然而随着材料学的发展，假体设计的改进及手术技术的提高，UKA在高龄患者中亦取得满意的疗效及可靠的假体生存率。刘晓东等[19]报道21例UKA术后高龄患者(平均年龄73.5岁，平均随访18个月)，术后平均HSS评分90分，较术前平均HSS评分72分具有统计学意义，术后随访无感染、血栓、假体松动等并发症。王益民等[20]对18例UKA患者(70～85岁)术后随访3～6个月，功能活动满意，未见明显并发症发生。Fabre-Aubrespy等[21]对比75岁以上老年患者行UKA及TKA治疗，术后16年两者假体存活率相似(91.8%，94.6%，P=0.65)，但UKA术后患者膝关节功能活动及关节遗忘评分更高。Siman等[22]研究亦发现，75岁以上患者分别行UKA及TKA手术，UKA术后患者恢复更快，术后并发症与中期生存率与TKA相当。Iacono等[23]对64例UKA患者(年龄>75岁)随访6～13年，术后患者疗效满意。近年来亦有文献报道UKA的生存率超过20年[24-25]。

UKA术后失败的原因除了术后感染外，还包括假体无菌松动和衬垫异常的磨损，这可能是年轻的、活动量大的患者失败的主要原因。但对于老年患者而言，他们的功能需求量低，运动量少，这都会降低UKA术后机械摩擦导致的失败。W-Dahl等[26]发现UKA的翻修率随着年龄的增加反而以5.6%的速率减少。

关节置换术后疗效及假体生存率不仅与患者年龄、体重等自身状况有关，还与术者对疾病适应证的把握、手术技术水平及假体设计等有关。严格把握适应证，根据每一个患者的实际情况选择个体化的手术方式，才能取得满意的疗效。本研究表明，对于高龄内侧KOA患者，UKA能取得满意的临床效果，UKA与TKA一样适用于高龄患者，值得临床推广。