瞿梦婷， 唐春， 孟红丽

新疆医科大学第一附属医院新生儿科(新疆乌鲁木齐 830000)

NICU内的新生儿在出生2周内平均接受的侵入性操作高达上百次，有些极度早产的新生儿(≤28周的妊娠)甚至超过300次[1-2]。这些侵入性操作主要包括静脉穿刺或足跟采血，以及气管内吸痰等必要的护理操作。除了急性不适之外，反复性疼痛对早产儿及新生儿的疼痛处理中枢神经发育造成不良影响[3]。尽管药物治疗是改善或预防疼痛的最常用手段，但是对于早产儿许多镇痛药具有不良作用，如吗啡可能会损害神经元的存活，分化和生长，而且还可能导致呼吸抑制[4]。因此需要非药物镇痛方法作为替代治疗，其中蔗糖是首选干预措施之一[5]。但是随着研究的深入，有关蔗糖对患儿长期发育影响的研究还不够充分，同时也发现长期服用蔗糖对患儿短期和中期的神经发育具有一定的不良反应[6]。因此谨慎的做法是选择与蔗糖疗效相当的非药物干预措施来控制疼痛。尽管目前多项研究已经证实了皮肤接触护理和非营养吸吮在疼痛控制中的有效性，但有关与蔗糖对比的研究较少。因此，本研究旨在通过比较皮肤接触护理、非营养吸吮以及蔗糖对早产儿疼痛控制效果，以便寻找减轻早产新生儿疼痛的最佳措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性分析我院2018年3—9月期间符合以下纳入和排除标准的早产新生儿160例。所有患儿家属均签署了非药物疼痛干预治疗知情同意书。并通过我院医学伦理委员会审查。

纳入标准：(1)胎龄<37周，出生体重<2.5 kg；(2)出生1 min和5 min的Apgar评分均≥8分；(3)各项生命体征稳定；(4)无遗传代谢疾病或先天畸形；(5)由于缺乏母乳等原因导致无法接受母乳喂养的患儿；(6)患儿母亲同意行皮肤接触及非营养吸吮护理并自愿参加该研究。

排除标准：(1)患儿母亲伴有妊娠期糖尿病、重度子痫等妊娠期疾病；(2)在疼痛干预前12 h施用镇痛镇静药物(吗啡，芬太尼和咪达唑仑)；(3)存在新生儿缺血缺氧性脑病等神经功能损伤的患儿；(4)需要有创机械通气或肌腱内注射的患儿。

1.2 分组和方法 采用随机数字表法将患儿随机分为4组，分别为蔗糖组、皮肤接触组、非营养吸吮组、联合干预组。所有患儿均安置于温湿度适宜的房间内，其中蔗糖组为静脉穿刺前2 min经口滴喂240 g/L的蔗糖溶液2 mL。皮肤接触组为母亲怀抱进行持续30 min的肌肤接触后行静脉穿刺。非营养吸吮组为静脉穿刺前2 min给予安抚奶嘴。联合干预组为母亲怀抱进行持续30 min的肌肤接触后，行静脉穿刺前2 min给予安抚奶嘴。有3例患儿治疗过程中不配合，2例患儿家属中途退出研究。

患儿在采血前30 s至采血结束5 min内，使用心电监护仪每30 s记录患儿的心率及经皮血氧饱和度(SpO2)的动态变化值。由专人录像记录新生儿的面部表情，录制过程中避免记录患儿信息或任何分组相关标识。在完成取样后30 s由另外2名没有参与分组的研究员对录制视频进行早产儿疼痛概况(premature infant pain profile，PIPP)评分，取平均值作为最后PIPP得分，并记录患儿啼哭持续时间及发生啼哭的例数。PIPP量表包括胎龄、行为状态、心率最大值、SpO2最低值以及痛苦表情(皱眉、眨眼、皱鼻唇沟)占总时间比例等7 项。每项指标包含0～3分，总分为21 分，7～12分为中度疼痛，>12分为重度疼痛。

2 结果

2.1 一般临床资料基本情况 4组患儿在性别、胎龄、Apgar评分、出生体重等基本参数上差异无统计学意义(P>0.05)。在静脉穿刺时间上4组之间也差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

临床参数蔗糖组(n=38)非营养吸吮组(n=39)皮肤接触组(n=40)联合干预组(n=38)F/ 2值P值胎龄(周)33.12±2.1032.92±1.9633.42±2.3132. 25±2.262.0350.111男[例(%)]17(44.7)21(53.8)19(47.5)23(60.5)1.9000.168体重(kg)1.77±0.381.88±0.351.83±0.841.82±0.250.2970.828Apgar评分(分) 1 min8.97±0.609.02±0.509.05±0.448.98±0.670.1710.916 5 min9.50±0.509.42±0.629.45±0.589.71±0.542.0790.105静脉穿刺时间(s)74.30±9.9273.29±10.2274.25±10.1374.42±8.440.1120.953

2.2 疼痛评价结果 4组相比，在PIPP得分相关参数上，胎龄、行为状态以及SpO2上均差异无统计学意义(P>0.05)。但在心率最大值、疼痛表情(皱眉动作、挤眼动作、鼻唇沟加深)以及总PIPP得分联合干预组均显著低于其余各组(P<0.05)；而与蔗糖组相比，皮肤接触护理组、非营养吸吮组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。各组早产儿啼哭例数之间差异无统计学意义(P>0.05)，在啼哭时间上联合干预组显著低于其余3组，差异有统计学意义(F=4.958,P=0.003)，见表3。各组早产儿在静脉穿刺操作前心率和SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，在穿刺阶段和穿刺后恢复阶段联合干预组的心率均显著低于其余各组，差异有统计学意义(P<0.001)，并且联合干预组的静脉穿刺后恢复期的平均心率和SpO2已恢复到穿刺前的基线值(P>0.05)，而其余各组仍较高(P<0.05)，见表4。

表2 各组静脉穿刺过程中PIPP得分比较 分

临床参数蔗糖组(n=38)非营养吸吮组(n=39)皮肤接触组(n=40)联合干预组(n=38)F/ 2值P值啼哭例数[例(%)]30(78.9)29(74.4)26(65.0)25(65.8)1.6450.200啼哭时间(s)58.20±15.5949.55±13.6554.63±15.9845.83±15.304.9580.003

临床参数蔗糖组(n=38)非营养吸吮组(n=39)皮肤接触组(n=40)联合干预组(n=38)F值P值心率(次/min) 穿刺前2 min127.32±5.74125.80±5.67126.31±6.02128.55±5.821.6780.174 穿刺阶段160.09±5.19158.92±5.48154.59±4.48150.46±6.8224.009<0.001 穿刺后2 min147.88±10.71143.35±6.25138.63±6.58130.45±4.3739.264<0.001SpO2(%) 穿刺前2 min98.56±1.2698.82±1.1298.35±1.2998.75±1.101.2240.303 穿刺阶段95.93±1.3896.27±1.1496.87±1.2397.83±0.9718.688<0.001 穿刺后2 min97.50±1.2397.30±1.1897.15±1.2698.54±1.2010.228<0.001

3 讨论

早产儿未成熟的外周和中枢神经系统对伤害性刺激的生物启动阈值较低，尤其在早产儿中更为突出[8]；其次早产儿脊髓背角神经元中具有大量皮肤感受野，刺激这些感受野会增强伤害性信号，并能在脊髓内引发持久兴奋[9]。这些特征均会导致早产儿受到刺激时发生继发性痛觉过敏和异常疼痛。动物模型研究也表明早期疼痛事件可以增加海马中糖皮质激素受体的数量，这可能会对应激反应造成影响[10]。目前常用的非药物镇痛方法包括针灸，非营养性吸吮，母乳喂养，蔗糖/葡萄糖溶液，皮肤接触护理，襁褓，治疗性按摩和音乐疗法等[2]。尽管蔗糖作为患儿的首选非药物干预镇痛方案，但是有关蔗糖的镇痛机制和长期影响研究争议较多[6]。因此，本研究拟评估其他常用干预措施在早产儿疼痛管理中的有效性、安全性及可行性，以便寻找合适的替代方案。

本研究结果显示给予非药物干预后新生儿的PIPP得分以及疼痛反应均未见显著变化，包括面部表情、啼哭持续时间和次数，以及生理参数(如心率、血氧饱和度)。这表明非药物治疗在减轻疼痛方面是有效的，这与既往研究结论相似。Lima等[5]报道了78例健康新生儿在免疫期间，口服葡萄糖后疼痛评分降低了40%，哭泣时间缩短了70%。动物模型研究也证实蔗糖对空间学习和记忆具有积极影响[11]。但是，Gouin等[12]将接受静脉穿刺的1～3个月龄的儿童随机分为蔗糖组或安慰剂组，发现两组的疼痛评分、心率变异性和哭闹时间上均无明显统计学差异。同样在比较蔗糖和母乳的研究报道称，怀孕28周以上的婴儿疼痛评分相似，而怀孕28周以下的婴儿口服蔗糖后疼痛评分较母乳明显较低[13]。此外还有研究认为口服蔗糖可能会带来负面影响。Asmerom等[6]研究显示尽管与对照组和安慰剂组相比，蔗糖的疼痛评分降低了22%，但是氧化应激标记物和三磷酸腺苷的增加表明接受蔗糖的婴儿可能存在细胞损伤。

本研究结果还显示，与蔗糖组相比皮肤接触护理组和非营养吸吮组的总PIPP评分没有显著差异，但联合干预组的PIPP评分及啼哭时间均显著低于其余各组。此外，我们的研究结果发现联合干预组的早产儿在静脉穿刺后恢复期的平均心率和SpO2已恢复到基线期。多项研究已经验证皮肤接触护理是早产新生儿疼痛控制的有效干预措施[14-17]。研究证实新生儿常规的皮肤接触护理可以有助于调节温度防止体温过低，改善患儿睡眠质量，减轻患儿对疼痛的感知，增加母乳产量，提高母乳喂养成功率，延长母乳喂养时间[14-15]。此外，对于早产儿给予皮肤接触护理还可以增加早产儿神经感觉的刺激，改善神经及体格的生长发育，减少感染率，减少心肺呼吸事件，如呼吸暂停，心动过缓，降低婴儿死亡率和发病率，并减少母婴住院时间[16-17]。但是Olsson等[18]报道了在10名早产儿的静脉穿刺期间皮肤接触护理和安慰剂之间的疼痛评分类似。这可能与样本量不同有关，只有较大的样本量才能使PIPP评分具有显著性差异。总之，除需要紧急或特殊体位治疗的患儿给予皮肤接触护理可能会减少。

非营养性吸吮在既往研究中也被证实具有良好的镇痛效果，Efendi等[19]将30名早产儿随机分配到奶嘴或对照组，在疼痛的治疗过程中，接受安抚奶嘴的婴儿的心率和疼痛评分显著降低。研究认为非营养性吸吮的镇痛效果与内源性的痛觉系统有关，可以有效刺激患儿的口腔触觉，提高疼痛阈值，但是镇痛效果维持时间较短[20]。因此我们认为联合其他非药物干预措施可以起到更好的镇痛效果。

尽管尚无有关蔗糖对新生儿远期影响的研究，但对大剂量使用蔗糖引起的短期和中期神经发育影响已经引起了学者们的担忧[6]。本研究结果显示皮肤接触护理和非营养吸吮均与蔗糖有相似的镇痛效果，并且两种方法联合的镇痛效果更好。因此，我们认为对于暂时不能行母乳喂养的患儿，在明确蔗糖对早产儿远期生长发育的影响之前可选择应用皮肤接触护理和非营养吸吮进行疼痛干预治疗，尽管有研究认为针灸和推拿也具有相似的效果，但是并不是所有父母都能接受这种疗法。

本研究局限性在于，首先为单中心研究，仍需进一步多中心大样本研究来证实该结论。其次，本研究中使用的疼痛评估量表具有主观性质。在早产儿中，心率或SpO2的变化也可能仅仅是由于生理发育不成熟，而与疼痛或干预完全无关。但是由于目前没有标准化的方法来测量疼痛，因此只能使用既往荟萃研究中认为有效的方式进行评估。最后，本研究没有进行长期随访，仍需进一步研究来确定最佳的非药物干预方式、干预持续时间和剂量反应。总之，我们认为应用皮肤接触护理和非营养吸吮与蔗糖一样可以有效缓解早产新生儿静脉穿刺过程中的疼痛，并且皮肤接触护理和非营养吸吮联合应用的镇痛效果更佳。