陈莉, 谭红保, 许军英, 余红, 刘赛球

1湖南省脑科医院肾内科(湖南长沙 410007)； 2长沙市第四医院麻醉科(湖南长沙 410006)

横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM) 是由于横纹肌损伤引起细胞的溶解，其大量内容物崩解后进入外周血所造成的一组临床综合征[1]。RM 引起急性肾衰竭的发生率为4%～33%，以往的治疗方式多以血液净化联合对症支持治疗，治疗时间长，花费高，病情容易反复。盐酸戊乙奎醚是我国自行研制的抗胆碱药，它的特点是：量少、半衰期长、作用强、不良反应少，因其上述优点已被广泛应用于临床[2]。研究显示盐酸戊乙奎醚预给药，能够防治急性肾损伤，其机制可能是通过抗炎和抗凋亡的作用[3-5]。然而目前的研究只是基于动物实验，临床研究还未有相关报道。因此，基于基础临床转化的理念，以及以上研究与分析，我们将盐酸戊乙奎醚运用于临床，选择常规剂量，治疗RM所致急性肾损伤。为临床治疗RM所致急性肾损伤找到新的治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月至2018年8月期间在本院住院的由RM所导致的急性肾损伤患者50例，随机分为盐酸戊乙奎醚治疗组(以下简称观察组)和对照组。其中男28例，女22例，运动后例22例，中暑8例，药物5例，病毒性脑炎5例，摔伤4例，其他6例。年龄(48±12)岁，发病前均无肾脏疾病、肌肉神经系统疾病病史。本研究经湖南省脑科医院伦理委员会批准，参试着均签署知情同意书。

入选标准:(1)不同程度的肌肉肿胀、肌无力、肌痛；(2)血清 CPK 峰值升高至正常值 5 倍以上或>1 000 U/L；(3)实验室检查有高磷、高钾、低钙、代谢性酸中毒；(4)高分解代谢；(5)以急性肾小管-间质病变为主的急性肾功能衰竭。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 将患者随机分为对照组和观察组，其中对照组男13例女12例，年龄36～65岁，平均(47.7±11.9)岁，临床分期：AKI 1期5例，AKI 2期8例，AKI 3期12例。观察组男15例，女10例，年龄35～66例，平均(48.3±12.2)岁，临床分期：AKI 1期4例，AKI 2期8例，AKI 3期13例，两组患者在年龄、性别及病情严重程度上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对照组患者入院后予以每天行持续肾脏替代治疗(CRRT)8 h+常规治疗：(1)大量输液。同时纠正电解质紊乱。(2)碱化尿液。维持血pH值在 7.40～7.45 之间，尿pH值在 7～8 之间。(3)利尿：间断速尿应用，维持尿量1 mL/(kg·h)。(4)对症支持治疗：氨基酸、三磷酸腺苷营养支持，还原型谷胱甘肽抗氧化、护肝。观察组，在CRRT+常规治疗的基础上，加常规剂量盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg,肌肉注射，1次/d。两组患者入院后在股静脉处或颈静脉置入双腔静脉导管，建立静脉通路。采用瑞典金宝公司生产的 Prisma 机进行治疗，予以连续性静-静脉血液透析滤过方式，滤器采用瑞典金宝公司生产的 M60 presetan 69 膜血滤器，面积0.6 m2。置换液采用南京军区总医院的配方，根据患者的电解质结果调整配方，置换液采用前稀释法输入，置换液流量4～6 L/h，血流量180～250 mL/min；予以肝素抗凝，肝素首剂0.2～0.5 mg/kg，维持剂量2.5～8.0 mg/h，凝血功能异常者采用无肝素抗凝，每4 h 复查 1 次 APTT，根据结果调整肝素用量。

1.2.2 观察指标 (1)每组取4份血样，分别采集第1次给药前1 h、治疗24 h、48 h、5 d后，4℃ 4 000 r/min离心10 min，将血清分离后-80℃保存于微型管待测。分别测定生化指标：肌红蛋白(MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血肌酐(Scr)及血清炎症相关因子C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)。(2)血流动力学评估包括心率(HR)和平均动脉压(MAP)：第1次给药前1 h，治疗24 h、48 h、5 d后。(3)患者平均住院时间，肌肉溶解复发率及患者转归情况。

2 结果

2.1 两组患者生化指标比较 组内比较，观察组在治疗24 h、48 h、5 d的生化指标MB、CK、LDH、AST、ALT、Scr、BUN较治疗前均明显降低(P<0.05)。对照组在治疗24 h、48 h、5 d的生化指标MB、CK、LDH、AST、ALT、Scr、BUN较治疗前均明显降低(P<0.05)。组间比较，在治疗24 h、48 h、5 d的时间点，观察组各项生化指标MB、CK、LDH、AST、ALT、Scr、BUN均较对照组明显降低(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者炎症指标比较 组内比较，观察组在治疗24 h、48 h、5 d，炎症指标CRP、IL-6均较治疗前明显降低(P<0.05)。对照组在治疗24 h、48 h、5 d的炎症指标CRP、IL-6均较治疗前明显降低(P<0.05)。组间比较，观察组炎症指标CRP、IL-6均较对照组降低明显(P<0.05)。见表2。

指标治疗前治疗24 h观察组对照组观察组对照组MB(ng/mL)>2 000>2 0002 455±601.2∗△3 759±853.2△CK(U/L)16 065±2 361.215 938±2 286.77 173±1 059.5∗△9 782±1 236.9△LDH(U/L)7 894±1121.37 964±1132.4735±103.4∗△1 053±146.7△ AST(U/L)440±85.6432±84.5307±71.4∗△351±81.3△ALT(U/L)435±79.5441±81.7209±51.6∗△263±53.2△Scr(μmol/L)361±61.5358±59.3141±22.3∗△197±21.2△BUN(mmol/L)26.9±3.3 25.3±3.1 12.8±1.9∗△ 17.2±2.4△ 指标治疗48 h治疗5 d观察组对照组观察组对照组MB(ng/mL)1 179±256.3∗△2 643±589.6△132±32.7∗△330±89.6△CK(U/L)2 400±412.2∗△5 672±976.5△191±40.6∗△480±96.3△LDH(U/L)385±79.4∗△583±98.7△206±52.4∗△266±51.2△AST(U/L)202±32.5∗△278±75.3△82±10.3∗△159±43.6△ALT(U/L)113±21.6∗△159±40.2△35±4.56∗△98±11.2△Scr(μmol/L)101±8.5∗△145±12.2△79±7.4∗△92±11.1△BUN(mmol/L)8.7±1.5∗△13.5±2.0△ 7.2±1.6∗△ 9.7±1.7△

△与同组治疗前比较P<0.05；*与对照组同时点比较P<0.05

2.3 两组患者HR和MAP比较 组内比较，观察组在治疗24 h、48 h、5 d的HR和MAP较治疗前明显降低(P<0.05)。对照组在治疗24 h、48 h、5 d的HR和MAP均较治疗前明显降低(P<0.05)。组间比较，观察组HR均较对照组差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的MAP较对照组明显降低(P<0.05)。见表3。

2.4 观察组与对照组住院时间、复发率、转归情况比较 观察组患者住院时间(8±3)d，较对照组(15±6)d明显减少(P<0.05)；两组患者肌肉溶解复发率比较，观察组为0例，发生率为0，对照组为4例，发生率为16%；两组患者转归情况比较，观察组死亡1例，病死率为4%，对照组3例死亡，病死率12%，观察组病死率较对照组明显下降(P<0.05)。

指标治疗前治疗24 h观察组对照组观察组对照组CRP(mg/L)8.80±1.618.70±1.536.10±1.22∗△8.30±1.43IL-6(pg/mL)5.93±1.215.86±1.183.31±0.98∗△5.35±1.02指标治疗48 h治疗5 d观察组对照组观察组对照组CRP(mg/L)4.20±0.85∗△6.90±1.12△2.80±0.96∗△5.80±1.02△IL-6(pg/mL)2.98±0.84∗△4.36±0.99△1.86±0.36∗△4.12±0.97△

△与同组治疗前比较P<0.05；*与对照组同时点比较P<0.05

指标治疗前治疗24 h观察组对照组观察组对照组HR(次/min)88.1±9.387.2±8.076.5±7.6△76.6±8.1△MAP(mmHg)88.6±6.589.7±6.675.5±5.4∗△80.9±6.3△指标治疗48 h治疗5 d观察组对照组观察组对照组HR(次/min)75.2±6.4△76.3±7.9△76.7±7.9△75.8±6.5△MAP(mmHg)76.1±5.6∗△81.3±8.5△76.3±7.4∗△81.9±7.6△

△与同组治疗前比较比较P<0.05；*与对照组同时点比较P<0.05

3 讨论

随着人民生活方式的改变，以及对健康、运动需求的增加，横纹肌溶解所致的急性肾损伤发病率增加[6]。国内外研究显示，此类急性肾损伤病死率可达25%[7-8]。RM导致急性肾损伤的发生机制，可能和肌红蛋白管型、肌红蛋白毒性作用、炎症反应和氧化应激、细胞凋亡等因素有关[9-10]。已有的文献证明，盐酸戊乙奎醚具有神经保护[11]、肺保护[12]、心保护[13]、肾保护[14]、肠道保护[15]、肝保护[16]的作用。我们将盐酸戊乙奎醚运用于RM所致急性肾损伤，选择剂常规量，治疗RM所致急性肾损伤，为临床治疗RM所致急性肾损伤找到新的治疗方法提供依据。

我们的研究结果显示经盐酸戊乙奎醚干预治疗后，RM所致急性肾损伤患者的治疗效果明显改善，观察组与对照组比较，在治疗24 h、48 h，5 d的时间点，观察组各项生化指标MB、CK、LDH、AST、ALT、Scr、BUN均较对照组降低明显(P<0.05)；治疗时间显著缩短，观察组患者住院时间(8±3)d，较对照组(15±6)d，明显减少(P<0.05)；肌肉溶解反复情况显著下降，观察组为0例，发生率为0，对照组为4例，发生率为16%；病死率明显减少，观察组死亡1例，病死率为4%，对照组3例死亡，病死率12%。

CRRT是治疗RM致急性肾损伤是最有效的方法。CRRT治疗虽然可以清除肌红蛋白等物质，但是对由于炎症因子的清除作用，并不理想。在RM所致肾损伤的发病机制中，炎症反应和氧化应激是一个重要的因素[17]。我们的研究结果显示观察组在治疗24 h、48 h、5 d的时间点，炎症指标CRP、IL-6均较治疗前明显降低(P<0.05)；观察组炎症指标CRP、IL-6均较对照组降低明显，可见盐酸戊乙奎醚的治疗作用与其抗炎作用相关，具体作用机制及信号通路待进一步研究。

我们的研究显示盐酸戊乙奎醚在常规治疗剂量对患者心率无明显影响，观察组HR均较对照组差异无统计学意义(P>0.05)；盐酸戊乙奎醚在常规治疗剂量对血压有一定影响，但均在正常范围内，观察组MAP较治疗组明显降低(P<0.05)，在盐酸戊乙奎醚干预RM所致急性肾损伤时，仍需监测HR、血压情况。

综上所述，盐酸戊乙奎醚联合CRRT对RM所致急性肾损伤可明显改善患者各项生化指标及炎症指标，减少患者的住院时间、复发率及病死率，治疗期间注意监测血压、HR。