张欣蕊, 曹阳, 王悦

天津医科大学第二医院 1感染免疫科， 2医学检验科(天津 300211)

血流感染是由于各种病原微生物进入血液循环，在血液中繁殖并释放毒素及代谢产物，从而引起机体中毒、感染及全身炎性反应的一种严重的全身感染性疾病[1]。血培养仍是目前诊断血流感染的“金标准”。血培养阳性病原菌及其药敏结果可为血流感染的诊断及合理使用抗菌药物提供依据，从而提高临床治愈率，改善血流感染患者的预后。现对我院2014年1月至2017年12月血培养标本分离病原菌情况及耐药性进行回顾性分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 标本的采集 收集我院2014年1月至2017年12月怀疑血流感染住院患者的血培养标本11 356份进行回顾性分析，去除同一患者的重复标本。

1.2 血培养阳性病原菌的鉴定 采用BACT/ALERT 3D全自动血培养仪及配套血培养瓶进行血培养，采用该公司生产的VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定药敏分析仪及相应配套试剂进行病原微生物鉴定。药敏试验结果判读依据美国临床实验室标准化协会(CLSI)2017版的推荐标准。

1.3 统计学方法 采用世界卫生组织细菌耐药性监测网WHONET 5.6软件对药敏结果进行耐药性统计分析，采用Microsoft Excel 2007软件对数据进行整理、统计和分析。

2 结果

2.1 血培养阳性病原菌的分布 共收集血培养标本11 356份，分离病原菌984株，分离率为8.66%，其中革兰阴性菌502株，占51.02%；革兰阳性菌440株，占44.71%；真菌42株，占4.27%。分离病原菌前5位分别为：大肠埃希菌(277株，占28.15%)、凝固酶阴性葡萄球菌(coagluase negative staphylococcus, CNS)(236株，占23.98%)、肺炎克雷伯菌(65株，占6.61%)、金黄色葡萄球菌(62株，占6.3%)、粪肠球菌(33株，占3.35%)。见表1。

表1 血培养阳性标本病原菌分布及构成比

2.1.1 大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐药情况 近2年大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的检出率较前2年有所上升，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的检出率分别为58.84%、46.15%。二者对氨苄西林及哌拉西林耐药率普遍较高，而对含酶抑制剂复方制剂哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，在10%以下；大肠埃希菌对除头孢他啶和头孢西丁以外其他头孢类抗菌药物及喹诺酮类药物的耐药率均较高，均在50%以上；肺炎克雷伯菌除近2年对头孢唑林的耐药率较前明显升高(64%)外，其他年限对头孢类药物及喹诺酮类药物的耐药率均较大肠埃希菌低，在35%以下；二者对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星耐药率较低，近2年(2016—2017年)未发现对美罗培南及亚胺培南耐药的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌菌株，二者对阿米卡星的耐药率较前2年亦有所下降(2.7%、4.9%)。见表2。

2.1.2 鲍曼不动杆菌的耐药情况 2014—2015年鲍曼不动杆菌除对复方新诺明、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星的耐药率为23.1%、23.1%、46.2%外，对其他药物的耐药率均在50%以上；2016—2017年对复方新诺明、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较前明显上升，分别为76.9%、40%，对其他药物的耐药率较前明显下降。对替加环素的耐药率为0。见表3。

2.2 革兰阳性菌耐药情况

2.2.1 CNS的耐药情况 4年共检出236株CNS，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagluase negative staphylococcus, MRCNS)在2014—2015年及2016—2017年检出率分别为63.3%、69.8%。前2年检出对替考拉宁耐药的CNS，耐药率均为3.7%，未检出对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药的CNS菌株。CNS对克拉霉素、阿奇霉素、红霉素、复方新诺明的近2年耐药率呈上升趋势。见表4。

2.2.2 金黄色葡萄球菌的耐药情况 在检出的62株金黄色葡萄球菌中，2014—2015年及2016—2017年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA)的检出率分别为42.9%、46.7%。近4年未检出对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药的金黄色葡萄球菌菌株。且近2年其对阿奇霉素、克拉霉素、红霉素的耐药率呈上升趋势，均为100%。见表4。

2.2.3 肠球菌的耐药情况 近4年未检出对利奈唑胺、万古霉素、替加环素耐药的肠球菌属，屎肠球菌对喹诺酮类的耐药率明显高于粪肠球菌。肠球菌属对红霉素均表现出较高的耐药率，近2年来肠球菌属对克林霉素的耐药率较前2年明显升高。见表5。

表2 大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率

注：“-”表示未做该抗菌药物的敏感试验

表3 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率

注：“-”表示未做该抗菌药物的敏感试验

3 讨论

本研究选取4年来血培养标本，分离阳性率为8.66%，与唐洪影等[2]的报道大致相近。分离出的病原菌中，以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌、真菌。革兰阴性菌中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，革兰阳性菌中以CNS、金黄色葡萄球菌为主，这一趋势与全国细菌耐药监测网报道大致相近[3]。也有报道血培养病原菌以革兰阳性菌为主[4-6]，考虑地区不同病原菌分布亦有差异。本研究中大肠埃希菌是血流感染的常见病原菌，占28.15%。

通过对分离病原菌药敏结果的分析发现，大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林的耐药率较高，均在80%以上，而对含酶抑制剂复方制剂耐药率明显降低。对除头孢他啶和头孢西丁以外其他头孢类抗菌药物及喹诺酮类药物的耐药率均较高，在50%以上。其中产ESBLs的检出率为58.84%，考虑不除外与抗菌药物的大量使用诱导产生ESBLs有关[7]。大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星耐药率较低。肺炎克雷伯菌对所有抗菌药物的耐药情况整体好于大肠埃希菌。鲍曼不动杆菌的耐药形势较为严峻，仅对替加环素这种甘氨酰环素类新型抗菌药物的耐药率为0，对头孢哌酮舒巴坦的耐药率为23.1%。而对亚胺培南的耐药率高达53.8%，这一数据与李贵玲等[8]的研究报道数据相近；通过数据分析亦发现近2年鲍曼不动杆菌对除头孢哌酮舒巴坦、复方新诺明以外的其他药物耐药率较前有所下降，考虑这与近两年我院加强预防及监测医院感染、严格执行隔离与消毒措施及临床合理应用抗菌药物有一定关系。

表4 葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药率

注：“-”表示未做该抗菌药物的敏感试验

表5 肠球菌对常用抗菌药物的耐药率

注：“-”表示未做该抗菌药物的敏感试验

在分离的阳性菌中， CNS检出率(53.6%)最高，低于相关文献相报道[9]，MRCNS所占比例明显高于MRSA。CNS作为人体皮肤表面常见的正常菌群，随着广谱抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的使用及侵袭性操作的广泛应用，CNS亦成为血流感染的重要致病菌，采血过程消毒不严格、手术等亦使其成为血培养的常见污染菌。有文献指出，CNS血培养阳性者仅12%～26%被诊断为血流感染，甚至更少，因此若血培养阳性还需结合报阳时间、炎性指标及其他临床相关检查结果，排除污染菌之可能[10-12]。近2年MRSA的检出率较前2年略有上升，近4年未检出耐万古霉素、利奈唑胺的金黄色葡萄球菌属。在肠球菌属中，粪肠球菌近2年的检出率较前有所下降，屎肠球菌检出率较前明显升高。屎肠球菌对喹诺酮类的耐药率明显高于粪肠球菌。近4年未检出对利奈唑胺、万古霉素、替加环素耐药的肠球菌属。

综上所述，在临床工作中，要加强对血培养病原菌分布和抗菌药物耐药性的监测，及时了解病原菌的分布和耐药性变迁趋势，为临床合理抗菌药物提供可靠依据。