杨淳， 刘冬冬， 席寅， 张容， 桑岭， 何为群， 徐远达， 黎毅敏， 刘晓青

广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院重症医学科(广东广州 510120)

重症肺炎是重症监护病房常见的危重疾病，病死率高，达45.3%～54.8%[1-3]，鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii, Ab)是其主要的病原体之一。2003年美国院内感染监测(NNIS)[1]资料显示，Ab占院内感染病原体第4位。近年来，随着抗生素的广泛使用，其耐药情况愈加严重，出现了对常规抗菌药物全耐药的菌株——泛耐药的鲍曼不动杆菌(pandrug-resistantacinetobacter baumannii，PDR-Ab)。重症患者感染PDR-Ab后，治疗难度大，预后极差[4-7]。因此，有必要明确影响PDR-Ab患者预后的危险因素，为临床治疗提供依据。本研究回顾性分析近年来我院重症医学科肺部感染PDR-Ab重症患者的病例特点，探讨其预后相关的危险因素，以期为肺部感染PDR-Ab重症患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选自广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院重症医学科2017年12月至2018年2月期间肺部感染PDR-Ab患者，纳入标准：(1)气道分泌物微生物培养结果为PDR-Ab；(2)PDR-Ab感染定义符合《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》中的相关诊断标准[4]。排除标准：住院24 h内死亡或自动离院的患者。共纳入符合标准的PDR-Ab肺部感染患者60例，男47例(78.3%)，女13例(21.7%)；年龄19～94岁，平均(64.45±16.144)岁。

1.2 方法 采用回顾性调查方法，记录：(1)患者一般情况：年龄、性别、住ICU时间、机械通气时间；(2)基础病和合并症；(3)病情评估：APACHE Ⅱ评分、SOFA评分；(4)结局：存活、死亡。病原微生物培养及鉴定由广州医科大学附属第一医院细菌室完成。

1.3 评分方法 按APACHEⅡ评分表和SOFA评分表进行评分，APACHEⅡ评分是患者转入ICU时的评分，SOFA评分为患者转入ICU时、感染Ab后最高的及转出ICU时的SOFA评分。所有指标均选取24 h内的最差值。如遇缺失值，以前后2 d平均值作为该天的数值。2 d以上者视为资料不完整，不给予评分。

2 结果

2.1 患者的相关情况 ICU治疗时间3～139 d，平均(40.86±32.533)d；有创机械通气时间2～138 d，平均(37.07±32.780)d。基础病及合并症：重症肺炎60例(100%)，AECOPD 17例(28.3%)，感染性休克21例(35.0%)，肺癌2例(3.3%)，间质性肺炎5例(8.3%)，肺脓肿2例(3.3%)，ARDS 5例(8.3%)，支气管扩张5例(8.3%)，高血压17例(28.3%)，糖尿病9例(15.0%)，冠心病2例(3.3%)，念珠菌感染23例(38.3%)，曲霉菌感染8例(13.3%)，巨细胞病毒(CMV)感染10例(16.7%)。APACHE Ⅱ评分6～41分，平均(21.78±8.174)分，入ICU的SOFA评分1～20分，平均(7.92±4.159)分，感染PDR-Ab后最高的SOFA评分2～20分，平均(9.33±4.531)分，病死率为25%。见表1。

危险因素死亡组(n=15)存活组(n=45)年龄(岁)65.73±18.97564.02±15.302性别[例(%)]男11(73.3)36(73.3) 女4(26.7)9(26.7)APACHE Ⅱ评分-转入27.27±8.878∗19.96±7.495 SOFA评分-转入10.20±2.859∗7.16±4.269 SOFA评分-最高12.47±4.612∗8.29±4.037 SOFA评分-转出13.00±2.478∗2.89±3.563住ICU时间(d)39.20±31.98341.43±33.065有创机械通气时间(d)39.20±31.99136.34±33.381基础病及合并症[例(%)]重症肺炎15(100.0)45(100.0) AECOPD3(20.0)14(31.1) 感染性休克11(73.3)∗10(22.2) 肺癌0(0.0)2(4.4) 间质性肺炎4(26.7)∗1(2.2) 肺脓肿1(6.7)1(2.3) ARDS3(20.0)2(4.4) 支气管扩张1(6.7)4(8.9) 高血压2(13.3)15(33.3) 糖尿病2(13.4)7(15.6) 冠心病2(13.5)0(0.0)合并感染[例(%)]念珠菌6(40.0)17(28.3) 曲霉菌2(13.3)6(10.0) CMV2(13.4)8(13.3)

*与存活组比较P<0.05

2.2 单因素分析 共22个因素进入分析， APACHEⅡ评分、SOFA评分、间质性肺炎、感染性休克在存活组和死亡组中差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 多因素分析 将上述APACHEⅡ评分、SOFA评分、间质性肺痰、感染性休克等4个因素进行logistic回归分析筛选预后影响因素。结果发现，SOFA评分、间质性肺炎、感染性休克为预测PDR-Ab肺部感染患者死亡的独立危险因素，见表2。

表2 PDR-Ab感染患者死亡危险多因素分析

2.4 动态SOFA 60例患者中，死亡组入住ICU第1天的SOFA评分高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。肺部感染PDR-Ab后，存活组和死亡组最大的SOFA评分均较第1天均显著升高(P<0.01)，死亡组SOFA显著高于存活组(P<0.01)。而治疗后转出ICU时的比较发现，存活组SOFA评分显著低于最大的SOFA评分(P<0.01)，而死亡组较最大的SOFA评分变化不大(P>0.05)，存活组与死亡组间差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

项目例数入ICU的SOFA评分最大的SOFA评分出ICU的SOFA评分存活组457.16±4.2698.29±4.0372.89±3.563死亡组1510.20±2.85912.47±4.61213.00±2.478P值0.0130.0010.000

3 讨论

Ab是一种条件致病菌，广泛存在于自然界、医疗器械、病床及人体表面。在机体免疫力降低时或抗菌药物的选择压力下，Ab易于由定植部位入侵机体，从而成为致病菌[8]。Ab有强大的环境生存能力和获得耐药性及克隆传播能力。近年来，多重耐药、广泛耐药、全耐药Ab已呈世界性流行[9]，已成为院内获得性感染最重要的病原菌之一。ICU的患者基础疾病较多，免疫功能低下，长期使用广谱抗生素，加上行各种介入操作(如纤维支气管镜、气管插管、深静脉置管)，更易感染Ab，尤其是PDR-Ab[10]。重症患者肺部感染PDR-Ab后病情进展迅速，并发症多，病死率高，费用增加，预后不良[11]。因此，明确影响肺部感染PDR-Ab患者预后的相关危险因素，有利于临床医师更为准确地评估病情，预测其预后发展，及时给予有针对性的干预措施，对于临床上有效控制病情，降低病死率有着重要意义。

本研究主要探讨影响肺部感染PDR-Ab患者预后的危险因素。研究结果发现，这类患者的病死率为25%，与Li等[12]报道的病死率达42.8%结果相似。单因素分析初步筛选结果表明，APACHEⅡ评分、SOFA评分、肺间质病、感染性休克等4个因素在存活组和死亡组中差异均有统计学意义(P<0.05)。而多因素logistic回归分析结果显示，SOFA评分(P=0.015，OR=1.294，95%CI1.050～1.594)，间质性肺炎(P=0.005，OR=85.502，95%CI3.731～1 959.604)、感染性休克(P=0.007，OR=11.99，95%CI1.964～73.212)为预测PDR-Ab感染患者死亡的独立危险因素。

APACHEⅡ评分系统是目前国内外应用最为广泛的危重病病情评估系统。它包括急性生理评分、年龄及中枢神经系统评分三部分，为临床判断危重患者严重程度及预后提供了量化指标。评分越高病情越严重，病死率越高。Li等[12]的研究结果显示，APACHEⅡ评分可以评估PDR-Ab肺部感染患者的预后。本研究显示死亡组患者APACHE Ⅱ分值为27.27±8.878，高于存活组的19.96±7.495，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明高APACHE Ⅱ得分是患者死亡的危险因素，得分越高，死亡的风险就越大。然而，logistic回归结果显示，APACHEⅡ评分并非预测Ab预后的独立危险因素。这可能与APACHEⅡ评分系统中存在的不足与客观影响因素有关。首先，该评分系统所选取的生理指标不够全面，缺少一些与预后相关的重要指标，如胃肠道功能、肝功能、心功能、血糖等，所以并不能准确反映病情轻重。其次，入ICU的患者，往往经过急诊科或其他专科的干预治疗，入ICU后所采集的数据已不能真正反映患者病情的严重程度，加上APACHE Ⅱ评分没有体现该状态下药物及医疗器械的支持水平，在一定程度上影响了其对预后预测的准确性。

SOFA评分即序贯器官功能衰竭评分，在1994年欧洲重症监护医学协会(ESICM)会议上被提出，涉及器官包括呼吸、凝血、肝、肾、循环、神经等。文献报道其对多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)具有良好的病情判断及预后价值的估计[13]，目前已被广泛应用于各种原因所致MODS预后的评估。本研究发现，在60例患者中，死亡组的SOFA评分在入住ICU第1天、肺部感染PDR-Ab后病情变化时、转出ICU时均高于存活组，差异有统计学意义(P值分别为0.013、0.001、0.000)。而治疗后的比较发现，存活组SOFA评分显著低于最大的SOFA评分(P<0.01)，而死亡组与最大的SOFA评分相比变化不大(P>0.05)，存活组和死亡组间差异有统计学意义(P<0.01)。Logistic回归结果显示，入ICU时SOFA评分并非预测其预后的独立危险因素。也就是说，入ICU时SOFA评分分值越高，死亡风险越大，但它不是预测其预后的独立危险因素。与Xiao等[14]的结果相仿。而感染Ab后最大SOFA评分是预测其预后的独立危险因素。与国内学者的研究结果相仿。可以认为，SOFA评分不仅可以用于ICU患者病情严重程度的评估，而且其动态变化在判断患者预后中有着重要的意义。ICU患者感染Ab后，SOFA评分分值越大，其死亡风险越高。所以，要重视ICU患者Ab感染患者SOFA评分的动态监测，及时采取有效的措施，以提高医疗质量。

间质性肺炎是指以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺纤维化为特征的肺炎。重症患者合并间质性肺炎的，治疗难度大，病死率高。本研究结果显示，间质性肺炎是预测ICU感染Ab患者预后的独立危险因素，与高死亡风险相关。可能的原因有：(1)间质性肺炎患者间质增厚，弥散功能下降，储备差，一旦发生感染，呼吸衰竭难以纠正；且由于肺顺应性差，容易出现气压伤，增加治疗的难度；(2)该类患者多数长期使用免疫抑制剂，抵抗力下降，增加了抗感染的难度；(3)这类患者多数合并右心功能不全，进而影响肾功能、胃肠功能，易出现多器官功能衰竭，增加死亡风险。所以，对于间质性肺炎合并Ab的患者，更应做好肺的保护；使用免疫抑制剂要权衡利弊，且要在强有力的抗感染治疗时使用；同时密切监测各脏器功能，出现问题及时解决，以降低该类患者的病死率。然而本研究存在一定的局限性，间质性肺炎在logistic回归中的95%CI波动范围较大(3.731～1 959.604)，考虑与间质性肺炎例数较少(5例)有关，故其在ICU感染Ab患者预后的预测价值，仍需进一步研究。

感染性休克是由微生物及其产生的毒素引起全身性炎症反应，进一步导致细胞代谢和多脏器功能障碍的一种循环衰竭综合征。既往的研究显示，在感染Ab的ICU患者，感染性休克与病死率呈正相关[14-15]。本组资料logistic回归分析显示，感染性休克和高死亡风险相关，是感染Ab患者预后的独立危险因素。患者一旦发生感染性休克，机体处于低灌注和组织细胞缺氧状态，一定程度上加重了病情的发展，最终发展成肾功能、心功能、凝血功能、肝功能等多器官功能障碍，预后较差。因此，对于并发感染性休克的患者，应把握好“黄金6 h”，加强集束化治疗，提高复苏效率，降低其病死率。

PDRAB感染危害大，病死率高。APACHEⅡ评分、SOFA评分、间质性肺炎、感染性休克与病死率相关，而肺部感染Ab后最高的SOFA评分、间质性肺炎、感染性休克是预测死亡独立的危险因素，其中，动态监测SOFA评分有助于病情的评估。因此，对于肺部感染PDR-Ab的患者，应提高对其影响预后危险因素的认识，动态监测SOFA评分，及时采取有效的治疗措施，改善患者的预后。