(北京交通大学社区卫生服务中心，北京 100044)

下颌第一磨牙萌出较早，是患龋率最高的牙齿。临床中较多见第一恒磨牙因龋坏导致的牙髓炎或根尖周炎而必须行根管治疗。但是下颌第一磨牙根管数目多有变异，临床中常见的根管数目大多为3～4个，其中近中根管为3根管的概率约为4%， 远中为0.7%～3%[1，2]，其中远中根管系统复杂，形态多样变异。北京交通大学社区卫生服务中心口腔科接诊并治疗下颌第一磨牙远中根管为3 根管病例1例，报告如下。

1 病情摘要及治疗方案

患者女，43岁，主因左下后牙咀嚼不适6个月就诊。检查：36合面及近中颊面可见大面积树脂充填材料，探诊充填体完好，冷诊无感觉，热诊无感觉，叩诊有钝痛，不松动，牙龈未见明显红肿。X线片检查提示：36 牙冠高密度阻射影像及髓腔，根周膜不连续，根尖区可见低密度透射影像(图1)。诊断：36 慢性根尖周炎。诊疗计划：36行完善根管治疗术，因颊面牙体缺损建议观察3～6个月后待根尖病变好转后桩核+全冠修复。处置：36上橡皮障，开髓，揭顶，牙髓坏死，拔髓不成形，用10# K锉探查根管口，可探及近中根管2个根管口，远中在颊侧根管和舌侧根管口中央可探及第三个根管——远中中央根管[3]。远中根管插诊断丝拍X 线片并偏移投照，可见3处根管影像，远中中央根管与远颊根管在根尖段融合(图2，图3)。测量根管工作长度， Glyde EDTA凝胶(登士柏，美国)+ ProTaper NEXT机用镍钛锉(登士柏，美国)预备，远颊根管根备至根管融合处，预备至 X3，远中央根管及近中根管和远中舌侧根预备至 X2(图4)，纸捻干燥，根管及髓腔内封氢氧化钙糊剂(义获嘉，列支敦士登)， GIC暂封。10日复诊，患者无不适。复诊:36上橡皮障，去除暂封 GIC，氯亚明冲洗+超声荡洗根管，.04#25牙胶尖(GAPADENT，天津)试尖并偏移投照拍试尖片(图5，图6) AH- Plus根充糊剂(登士柏，美国)+冷侧压法根管充填。X 线片显示5 个根管恰填，少量根充糊剂超充(图7)。 GIC垫底，格鲁玛酸蚀剂全酸蚀(贺利氏，德国)， AdperTM Single Bond2粘结(3 M，美国)，3 M Z250(3 M，美国)树脂充填。

3个月复查，查体：36充填体完好，叩诊无任何不适感，不松动，牙龈未见异常。拍X线片显示：36 根管充填严密，根周膜连续，根尖区低密度影像消失。

图1初诊图2指示针1图3指示针2图4口内照

图5试尖片1图6试尖片2图7根充术后片 图8术后3个月复查

2 讨论

根管治疗术是目前国内外治疗牙髓疾病及根尖周组织疾病的有效方法。根管治疗过程中根管遗漏是根管治疗失败的重要原因之一。在基层和社区医院因为医疗技术和医疗设备有限，很容易发生根管遗漏而导致治疗的失败。

本病例使用橡皮障隔离技术，可以隔绝口腔中唾液及细菌个感染，保证根管内感染得以有效控制。在治疗中通过仔细观察根管口分部的形态，认真探查根管口，并结合多角度偏移投照的X线根尖片，顺利完成了36多根管的根管治疗。在临床工作中，很多社区医师在进行根管治疗时，容易忽略下颌第一磨牙的远中舌根根管的探查，对于少见的远中中央根管更容易遗漏。本病例提示，为提高根管治疗的质量，在磨牙的复杂根管治疗中必须熟悉患牙的髓腔形态，了解患牙的开髓孔形状，髓腔形态，根管数目及根管系统。必要时可以采用排除法寻找根管，以文献报道中最多的根管数目6个根管寻找根管，逐一排除，确保根管数目不遗漏。多篇文献报道下颌第一磨牙近远中根管多根管发生率很高[4]，因此，在进行下颌第一磨牙根管治疗时，可以采用排除法，认为有多个根管，从而沿根管口可能分布的位置仔细探查根管，尽可能的减少遗漏牙根和根管，提高根管治疗的成功率。对于影像显示根管恰充且有自觉症状，或X线片显示完善根管治疗术后根尖周显示有透射区影像的牙齿，应考虑有额外根管或遗漏根管的可能[5]。

综上所述，下颌第一磨牙根管系统复杂，因此口腔医师在根管治疗中应该充分了解其解剖学知识，必要时可以转诊上级医院，结合 CBCT和根管显微镜等辅助设备帮助寻找变异根管，从而在一定程度上避免遗漏根管。