赵延延，杨进刚，许浩博，高晓津，李思冬，许海燕，白银晓，范肖雪，王杨，李卫，杨跃进

降低住院死亡率和改善患者预后是衡量医院服务能力的重要指标。但中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究的数据显示，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的救治，中国不同医院的资源配置、治疗措施和住院死亡率存在差异[1-2]。多项研究证明，提升医疗质量，缩小不同医院间有循证医学证据治疗手段的差距，与死亡率下降存在关联[3-5]，即提升医院医疗质量，可明显改善患者预后[6]。虽然中国及欧美均发布了多项心肌梗死诊疗指南[7-10]，应用指南推荐的指标单一指标不能反映医疗质量[11]。而采用复合性能指标[5]可较全面的反映临床诊疗过程中的医疗质量。在这项研究中，我们结合中国STEMI诊断和治疗指南和美国心肌梗死质量标准计算综合质量评分（opportunity-based composite score，OBCS），探索医院的医疗质量与STEMI患者住院死亡的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年1月1日至2016年1月31日期间，参加CAMI研究的31个省、市和自治区共115家省部级、地市级及县级医院共连续登记3～7 d内发病的44 243例急性心肌梗死患者[12]，诊断按照全球统一定义[13-14]，包括STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究排除了NSTEMI患者（n=11 514例）、未经任何治疗即转院的患者（n=13例）、院内死亡数据缺失患者（n=1 106例）；未开展急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院（n=1 752例）、入选例数小于50例医院（n=277例），最终入选80家医院的29 581例STEMI患者。该研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批（批准号IRB2012-BG-006）。

1.2 医院综合质量评分的计算

本研究计算OBCS的指标详见表1[3]。OBCS计算方法如下：

某医院的OBCS定义为该医院内收治患者实际接受的治疗例次占理论上应接受的治疗例次百分比。公式如下：

对于某一项指标的质量评分为实际接受该指标治疗的例次占理论上应该接受该指标治疗的例次的百分比。具体公式如下：

由于部分医院没有填报入院至溶栓（D2N）时间和入院至球囊扩张（D2B）时间，本研究的定义是D2N时间达标为D2N时间≤30 min占所有接受溶栓治疗的患者比例，D2B时间达标为D2B时间≤90 min占所有接受急诊PCI治疗的患者比例。没有填报D2N时间和D2B时间认为不达标。按OBCS的三分位将80家医院分成三组：较低OBCS医院（OBCS＜71.1%）、中等OBCS医院(OBCS 71.1%～76.5%)、较高 OBCS医院（OBCS＞76.5%）。

统计学分析方法：采用 SAS 9.4进行统计学分析。对于定量指标，满足正态分布时采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析；非正态分布采用中位数（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验Kruskal-Wallis H检验。定性指标采用频数及百分比表示，组间比较采用似然比卡方检验或Fisher精确概率检验。采用单因素Logistic回归分析医院OBCS与住院死亡的相关性。为考虑不同类型医院中STEMI患者的聚集性，将调整GRACE评分、发病后3 h内到达医院、医院类型（省部级、地市级、县级）及医院级别（三级、二级）的多因素广义估计方程（GEE）[15]分析其相关性（将医院类型设为群组效应）。其中，纳入多因素分析指标将通过组间比较检验显著（P＜0.05）和临床考虑共同决定。模型将给出相应的OR（95%CI）。P＜0.05认为差异有统计学意义。

表1 医院综合质量评分指标名称、纳入标准和排除标准

2 结果

2.1 80家医院的医疗综合质量评分

80家 医 院 的OBCS为74.0%（70.2%，78.2%），范围为39.5%～85.7%，整体趋势呈偏态分布（图1）。如表2所示，有26家、27家和27家医院为较低、中等和较高OBCS医院，OBCS分别 为 67.5%（58.6%，70.1%）、73.8%（71.8%，75.4%）和79.0%（78.1%，81.1%）。省部级、地市级、县级医院中较低、中等、较高OBCS医院的分布相似（图 2）。

图1 80家医院的综合质量评分分布

表2 80家医院的单项指标质量评分和综合质量评分[%，中位数（P25，P75）]

图2 省部级、地市级和县级医院中较低、中等、较高综合质量评分医院的频率分布

如表2所示，仅65%在发病12 h到达医院患者接受了再灌注治疗。较高OBCS医院为72.3%，较低OBCS医院仅为56.7%。D2N和D2B的达标率最差，即使仅计算填报D2N和D2B的患者后，也仅13.1%和32.6%达标。如果将未填报D2N和D2B患者认为是不达标，达标率仅5.1%和14.4%。

80%以上的STEMI患者在到达医院后给予了负荷剂量的阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，住院后处方阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀类药物可达到90%以上。但三类医院对于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及β受体阻滞剂的处方比例相差较大（P均＜0.001）。 而左心室射血分数＜40%患者醛固酮受体拮抗剂处方率较低，仅四分之一左右。

2.2 基线数据分析（表3）

较低、中等、较高OBCS医院的收治患者的部分基线变量有差别：较低OBCS医院收治女性较多，超重和肥胖的比例较高，年龄≥75岁和没有医疗保险的患者比例较高。而较高OBCS医院收治患者转诊比例较高，有卒中病史的比例较低。三类医院中发病后3 h内入院的患者分别为2 043（28.8%）、3 417（27.4%）、2 174（24.1%）。

表3 较低、中等、较高医疗综合质量评分医院收治患者的分布情况和基线资料比较

表3 较低、中等、较高医疗综合质量评分医院收治患者的分布情况和基线资料比较

注：OBCS：综合质量评分；STEMI：ST段抬高型心肌梗死。1 mmHg=0．133 kPa

项目 较低OBCS医院(n=7 556)中等OBCS医院(n=12 751)较高OBCS医院(n=9 274) P值医院级别 [例 (%)] ＜0．0001省部级 1 622 (21．5) 4 144 (32．5) 4 567 (49．2)地市级 4 599 (60．9) 8 027 (63．0) 4 340 (46．8)县级 1 335 ( 17．7) 580 ( 4．5) 367 ( 4．0)医院类型[例 (%)]＜0．0001二级 1 343 (17．8) 2 510 (19．7) 935 (10．1)三级 6 213 (82．2) 10 241 (80．3) 8 339 (89．9)年龄 (岁 ) 63．2±12．3 61．5±12．6 61．0±12．5 0．0061≥ 75 岁 [例 (%)]1 442 (19．1) 2 150 (16．9) 1 376 (14．8) ＜0．0001女性 [例 (%)]2 146 (28．4) 3 088 (24．2) 1 818 (19．6) ＜0．0001吸烟史 [例 (%)]3 349 (45．6) 6 546 (51．6) 4 706 ( 51．1) 0．4474高血压 [例 (%)]3 466 (46．9) 6 193 (48．7) 4 568 ( 49．3) 0．3495糖尿病 [例 (%)]1 289 (17．5) 2 391 (18．8) 1 687 ( 18．3) 0．3404卒中史 [例 (%)]750 ( 10．2) 1 362 (10．7) 560 ( 6．1) ＜0．0001既往心肌梗死 [例 (%)]366 ( 6．0) 815 ( 7．7) 514 ( 6．5) 0．0022超重或肥胖 [例 (%)]3 292 (53．5) 5 083 (44．9) 3 872 ( 45．5) 0．4312医疗保险 [例 (%)]6 267 (85．4) 11 862 (93．9) 8 501 (93．0) 0．0082收缩压 (mmHg) 130．0±26．2 127．8±25．4 124．9±24．1 ＜0．0001心率 (次 /min) 77．5±21．3 77．4±18．4 78．1±17．9 0．0045 GRACE 评分 (分 ) 167．4±33．4 170．4±34．8 167．4±34．6 ＜0．0001前壁心肌梗死 [例 (%)]3 621 (50．2) 6 559 (51．6) 4 969 (54．0) 0．0007 KIllip 分级 [例 (%)] ＜0．0001 1 级 6 182 (83．8) 9 274 (73．2) 7 205 (78．3)2 级 709 ( 9．6) 2 309 (18．2) 1 301 (14．1)3 级 262 ( 3．6) 518 ( 4．1) 303 ( 3．3)4 级 220 ( 3．0) 565 ( 4．5) 389 ( 4．2)来院方式[例 (%)]＜0．0001呼叫救护车 901 (12．2) 1 227 ( 9．7) 1 060 (11．5)转诊 1 615 (21．9) 3 704 (29．1) 3 523 (38．2)院内发病 55 ( 0．7) 105 ( 0．8) 77 ( 0．8)自行来诊 4 812 (65．2) 7 673 ( 60．4) 4 567 (49．5)发病至医院 ＜3 h[例 (%)]2 043 (28．8) 3 417 (27．4) 2 174 (24．1) ＜0．0001

2.3 STEMI患者住院死亡与医院综合质量评分（表4）

较低、中等、较高OBCS医院的STEMI患者院内死亡率分别为7.2%（95%CI：6.6%～7.8%）、6.6%（95%CI：6.1%～7.0%） 和 5.4%（95%CI：4.9%～5.8%）。与较高OBCS医院相比，较低OBCS医院（OR=1.36，95%CI：1.20～1.55，P＜0.0001） 和 中 等 OBCS 医 院（OR=1.24，95% CI：1.11～1.39，P=0.0002）的 STEMI患者院内死亡率明显较高。校正性别、GRACE评分、发病后3 h内入院、医院类型、医疗保险后，较低OBCS 医院（OR=1.30，95% CI：1.11～1.52，P=0.0014）和 中 等 OBCS医 院（OR=1.11，95% CI：1.03～1.20，P=0.0086） 的院内死亡率仍高于较高OBCS医院。

表4 STEMI患者的OBCS与院内死亡关联性分析

3 讨论

过去10年来，中国心肌梗死住院率已经增长了3倍[16]，农村居民的冠心病死亡率和心肌梗死发病上升速度已超过城市[17]。提高医疗质量，进行规范的治疗，以降低心肌梗死死亡率，是我国心血管病防治的重要任务。我们的研究表明，中国医院OBCS中位数74%，低于国外类似研究报道结果（75.8%～100%）[5]。而且医院的OBCS与STEMI患者的住院死亡率相关，在校正考虑医院水平和患者水平混杂因素后，也同样显示医院OBCS与住院死亡率显著相关，这与欧美的研究结论一致[18-20]。

我们通过查阅既往文献及国际指南，结合临床实际，与之前国内进行的几项心肌梗死质量相关的研究[21-22]，增加了计算质量评分指标，在STEMI患者中，通过11项入院及出院指标计算医院OBCS，更具广泛适用性的说明了质量评分与院内全因死亡的关联性。与既往报道采用单一指标反映医疗质量相比[12]，采用多项指标计算的医院OBCS对医疗质量较差的医院提供了更直观的展示。

我们的研究也发现了中国STEMI患者救治的短板。中国医院针对STEMI患者给予负荷剂量的阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，以及住院后处方阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、他汀类药物相对达标率比较高。而对ACEI/ARB和β受体阻滞剂达标率较低。尤其是对左心室射血分数＜40%患者醛固酮受体拮抗剂处方率比较差，提示我国医院对心肌梗死合并心力衰竭的处理意识有待于加强。此外，中国仅65%的在发病12 h到达医院STEMI患者接受了再灌注治疗，高于ChinaPEACE 研究2001年、2006年、2011年55.2%、53.9%和55.0%有再灌注指征的患者，但与欧美相比仍有很大的差距[2]。STEMI患者的再灌注治疗与时间密切相关。De Luca等[23]发现，每延迟30 min，1年死亡率增加7.5%。但CAMI研究也证实，中国患者从到达医院到再灌注治疗时间不达标比例也非常高，值得临床医生注意。

总之，除了能更好地代表医院医疗质量外，OBCS集合了多种基于证据的干预措施，是一种有效的复合指标，并与住院临床结局有关。这项研究为提升医疗质量，改善患者结局提供了理论依据。