黄 波， 张 炜

鄂州市中心医院 烧伤美容整形科，湖北 鄂州 436000

急性肝损伤是重症烧伤后常见的并发症之一，烧伤后，机体肠道屏障破坏可引起肠道细菌移位和脓毒血症，造成急性肝损伤，临床表现通常为肝代谢功能损伤及胆红素代谢异常[1-2]。肝为人体三大物质代谢的重要场所，极易遭受内毒素的攻击，重症烧伤时，体内炎症介质、细胞因子、内毒素、氧自由基等损伤因子激活，降低免疫功能、增强全身炎症反应，导致急性肝功能损伤，提高患者的病死率，因此，重症烧伤后肝损伤治疗意义重大[3]。还原型谷胱甘肽是人体内较早发现的天然游离三肽，是由谷氨酸、半胱酸和甘氨酸组成的非蛋白巯基化合物，具有抗炎、抗氧化作用。喜炎平注射液是从穿心莲中提取制成的水溶性穿心莲总脂，具有广谱抗菌、抗病毒作用，能抑制炎症反应，增强免疫力[4]。喜炎平注射液对重症胸腹损伤后急性肝细胞功能损伤有明显的保护作用，对减轻肝损伤、改善预后有较好的临床疗效。重症烧伤后急性肝功能损伤与重症胸腹损伤急性肝功能损伤发病机制类似[5]。本研究应用喜炎平注射液联合还原型谷胱甘肽联合治疗重度烧伤后急性肝功能损伤患者，观察患者治疗前后肝功能、血清炎症相关因子及脂多糖(lipopolyaccharides，LPS)变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年4月至2018年4月鄂州市中心医院烧伤科收治的50例重症烧伤后肝功能损伤患者为研究对象，按不同的治疗方法分为常规组(n=25)及观察组(n=25)。常规组中，男性13例，女性12例；年龄27～59岁，平均年龄(46.26±4.73)岁；Ⅲ度烧伤面积(32.25%±4.45%)。观察组中，男性14例，女性11例；年龄28～62岁，平均年龄(47.67±5.21)岁，Ⅲ度烧伤面积(31.48%±4.17%)。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。诊断标准：重症烧伤诊断符合《危重烧伤治疗与康复学》诊断标准[6]，急性肝损伤参考标准：总胆红素(total bilirubin，TBIL)>34 μmol/L，谷丙转氨酶(alanine aminotransferas，ALT)及谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)超过正常值2倍[7]。本研究经医院伦理委员会批准(批号：EZLL20140043)，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)Ⅲ度烧伤面积>30%；(2)创伤指数≥17分；(3)TBIL、ALT、AST符合急性肝损伤参考标准。排除标准：(1)死亡及颅脑损伤者；(2)出现或本身患有认知障碍患者；(3)既往有肝炎、酒精肝、肝硬化者；(4)近期使用损害肝功能药物者。

1.3 研究方法 两组患者入院后均积极给予防治低血容量、防治休克、维持电解质平衡、合理选用抗生素、促进烧伤创面愈合等常规治疗。常规组在常规治疗基础上给予还原型谷胱甘肽(重庆药友制药有限责任公司，规格：600 mg/支)1 200 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml，每日静脉滴注1次。观察组在常规组治疗基础上，静脉滴注喜炎平注射液(江西青峰药业有限公司，规格：2 ml∶50 mg/支，批号20140114，20160306)250 mg，溶于5%葡萄糖注射液250 ml，每日1次。两组患者均治疗3周。采用多功能生化仪检测治疗前后两组患者外周血ALT、AST、TBIL、间接胆红素(indirect bilirubin，IBIL)、C反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)及降钙素原(procalcitonin，PCT)；采用酶联免疫吸附试验检测入组患者治疗前后血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、LPS含量。检测过程严格按照说明书进行，TNF-α、IL-6及IL-8试剂盒均购自Abcam物科技有限公司(货号分别为ab181421、ab178013、ab46032)；LPS试剂盒购自上海樊克生物(货号FK-1304)。观察两组患者治疗后不良反应发生情况。

1.4 疗效评价 显效：患者症状显著变好，肝功能检测AST、ALT等处于正常水平；有效：患者症状好转，AST、ALT等水平有所恢复；无效：患者症状、肝功能检测均无变化。

治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/ 总例数×100%

2 结果

2.1 两组患者肝功能情况 治疗后，常规组中，显效8例，有效14例，无效3例，总有效率88.0%(22/25)；观察组中，显效18例，有效6例，无效1例，总有效率96.0%(24/25)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均未出现相关不良反应。两组患者用药前检测AST、ALT、TBIL及IBIL血清中含量，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血清AST、ALT、TBIL及IBIL含量显著降低，观察组患者血清AST、ALT、TBIL及IBIL含量低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者CRP、PCT变化情况 治疗前，两组患者血清CRP、PCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CRP、PCT含量均显著降低，且观察组低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗前后肝功能相关指标比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

表2 两组治疗前后血清CRP、PCT含量比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

2.3 两组患者血清炎性相关因子变化情况 治疗前，两组患者血清TNF-α、LPS、IL-6及IL-8比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后血清TNF-α、LPS、IL-6及IL-8含量显著降低，且观察组低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清TNF- α、IL-6、IL-8及LPS含量比较浓度/pg·>mL-1)

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

3 讨论

重症烧伤可引起机体生理平衡紊乱，诱发机体产生严重的应激反应，使巨噬细胞跨膜信号传导系统出现异常，大量信号分子激酶被激活，使机体释放炎性因子导致肝损害或其他器官损害，严重者甚至危及生命[8-9]。肠腔内细菌和内毒素可在重症烧伤的情况下突破肠黏膜屏障，形成肠源性感染，而肝在清除血液中内毒素的同时，也遭受内毒素的攻击，形成重症烧伤后急性肝损伤[10]。目前，临床重症烧伤治疗主要采取及时清除创面、防治休克与感染、减少并发症等治疗措施，从而减轻患者临床症状，改善患者预后。一旦发生重症烧伤引起的肝功能损害，则需要联合治疗。

还原型谷胱甘肽对各类肝损伤均有较好的临床疗效，可激活多种酶，促进糖代谢，减轻组织损伤，为肝解毒、灭活激素及合成等功能提供保护[11]。还原型谷胱甘肽中的谷氨酸和甘氨酸可促进生化代谢反应，从而减轻酒精对肝的损害[12]。喜炎平注射液为穿心莲提取物，穿心莲具有清热解毒等疗效，为临床常用抗炎类中药，具有明确广谱抗炎、抗病毒、清热解毒等效果。现已将穿心莲内酯与硫酸制得水溶性穿心莲内脂总磺化物，包括穿心莲内酯硫酸酯化物A、B、C及17-氢-9-去氢穿心莲内酯，为喜炎平注射液的主要有效成分，具有抗炎解热等临床疗效[13]。本研究通过观察喜炎平注射液联合还原型谷胱甘肽治疗重症烧伤后急性肝损伤患者，发现联合应用还原型谷胱甘肽较单一应用改善患者AST、ALT、TBIL及IBIL趋势更加明显，且临床总有效率明显提高。

重症烧伤后体液迅速丢失，肝缺乏血液供应，使得LPS在肝细胞内大量蓄积，损伤肝细胞膜，导致肝功能严重受损。原本存在于肝细胞内的ALT、AST游离于肝组织中，致使外周血中ALT、AST、TBIL及IBIL含量升高[14]。同时，重症烧伤后常继发感染，细菌溶解后LPS释放入血，激活炎症信号通路，放大炎症反应[15]。PCT作为降钙素的前体，会在LPS及细胞因子等作用下显著升高，肝细胞迅速分泌CRP，能够及时反映机体感染及受损情况[16]。本研究发现，应用喜炎平联合还原型谷胱甘肽能更有效降低血清中AST、ALT、TBIL、IBIL、PCT及CRP含量，说明联合用药可更有效的改善重度烧伤后患者肝功能，降低炎症水平。但喜炎平与还原型谷胱甘肽的作用机制可能不同，喜炎平注射液可能更倾向于直接抑制炎症反应，而还原型谷胱甘肽可能通过促进代谢、增强肝细胞的再生能力从而起到改善肝功能的作用，联合应用治疗本病更为科学、合理[13]。

LPS为介导炎症反应的启动因子，可激活T淋巴细胞产生活化的单核巨噬细胞，分泌早期触发型细胞因子TNF-α，可诱导中性粒细胞趋化及局部浸润，激活IL-6、IL-8等炎性细胞因子的生物合成，引发局部炎症，同时，能与肝细胞膜受体结合，从而导致肝细胞损伤[17]。IL-8为急性炎症期的标志物，对中性粒细胞有趋化、激活及溶酶体释放作用。重症烧伤后，IL-8激活肝细胞内中性粒细胞及T淋巴细胞活化，导致肝细胞浸润并释放活性物质，从而导致周围组织受累，加重肝的炎症反应，促进肝细胞坏死[18]。本研究证实，两组患者治疗后血清LPS、TNF-α、IL-6、IL-8含量均降低，说明还原型谷胱甘肽与喜炎平注射液均有抗炎作用；而联合用药后血清炎症相关因子改善趋势更加明显，表明联合用药可更有效抑制巨噬细胞和中性粒细胞等产生炎性因子，抑制LPS入血造成严重脓毒血症，对重症烧伤急性肝功能损伤有明显保护和改善作用。

综上所述，喜炎平注射液联合还原型谷胱甘肽治疗重症烧伤后肝功能急性损伤患者安全、有效，可显著降低炎症水平。