孙静

血流感染是临床常见的感染性疾病，具有起病急、病死率高的特点［1］。血培养为诊断血流感染的金标准［2-3］，快速准确的血培养结果可以更好地帮助指导临床科学合理用药，及时治愈患者［4］，对提高患者生存率及预后的价值很高。血培养菌株的阳性报警时间（time-to-positive，TTP）是具有临床价值的一个指标，同时也是血流感染诊断的参考标准，因此逐渐成为病情监测以及血流感染诊断的关键手段［5-7］。应用法国梅里埃全自动血培养鉴定系统可提高微生物的检出率，因为各种微生物生长代谢途径不同，所以代谢产物CO2的量和速度也不同，随着CO2的增多，瓶子颜色指示器的颜色更亮，反射光也会更强；如果CO2持续增多，高于仪器设定值，仪器即会阳性报警。利用仪器的阳性报警原理和不同微生物特有的生长特点，能及时准确地为临床提供信息，争取更多的时间。

1 材料与方法

1.1 标本来源 采集2018 年6 月—2019 年1 月本院住院患者的4 318 份血培养标本（剔除同一患者多次采集的血液标本，每位患者仅统计1 份标本）。

1.2 仪器与试剂 法国梅里埃Bact/Alert 3D 60 全自动血培养仪及其配套血培养瓶（包括成人含活性碳需氧瓶、成人含活性碳厌氧瓶、儿童培养瓶）、细菌鉴定利用法国梅里埃VITEK-2 全自动细菌培养鉴定仪及其配套鉴定卡和药敏试剂。

1.3 检测方法 严格执行标本收检流程［8］，采集血液标本的医护人员必须曾接受专业培训。对标本采集量、采集时间、采集顺序［9］、患者是否使用抗菌药物等因素都要详细记录。采集后2 h 内必须尽快送检，接收合格标本后按血培养标准操作流程放入全自动血培养仪中，观察生长曲线并记录TTP。

1.3.1 阳性报警标本处理 当仪器提示阳性报警时，及时查看生长曲线，并记录TTP。取出阳性报警的培养瓶，立即转种血平板和巧克力平板，置于5%～10% CO2培养箱，35 ℃孵育24 h 后观察生长情况，同时抽取少量培养液涂片行革兰染色镜检，结果作为危急值报告临床并记录。若仪器阳性报警，但普通培养、真菌培养和厌氧菌培养均无病原菌生长，涂片镜检未见病原菌，则鉴定为假阳性。

1.3.2 无阳性报警标本处理 连续培养7 d 无报警者，可进行盲转培养和涂片镜检。若结果为无病原菌生长，则报经7 d 培养无病原菌生长；若两者均发现细菌生长，鉴定后发出阳性报告，则判定为假阴性。

1.4 病原菌鉴定 转种分离的病原菌经VITEK-2全自动细菌鉴定药敏仪器及配套鉴定卡鉴定。质控菌株为大肠埃希菌（ATCC 25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、肺炎克雷伯菌（ATCC 13883）（均来自卫健委临检中心发放的质控品）。

2 结果

2.1 病原菌分布情况 4 318 份血培养标本中，共分离病原菌475 份，阳性率为11%。所分离病原菌中，革兰阳性（G+）菌112 份（占23.6%），以凝固酶阳性葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主；革兰阴性（G-）杆菌361 份（占76.0%），其中以大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、非发酵菌为主；真菌2 份（占0.4%）。见表1。

表1 4 318 份血培养标本检出病原菌的分布情况

2.2 病原菌阳性的TTP 区间和中位数 TTP 最早为0.4 h，最迟为86.4 h；97.68%的阳性报警在72 h内完成，100%的阳性报警在96 h 之内。各病原菌在不同TTP 区间的分布情况见图1。各病原菌的TTP 中位数情况见表2。

图1 475 份病原菌阳性标本在不同TTP 区间的分布

表2 475 份病原菌阳性标本的TTP 中位数情况

3 讨论

血培养为临床微生物学检验的主要项目，是诊断患者是否存在病原菌的重要方法。根据Bact/Alert 3D 60 全自动血培养系统的分析原理，采用pH 比色法瓶外检测技术，当培养瓶内有微生物生长时，其释放的CO2可渗透至感应器，使pH 产生变化，感应器颜色也随之变化，因此不同种类细菌由于对碳水化合物的分解能力不同，可以出现不同的报警时间，与病原菌的特性有一定相关性［10-12］。

本研究显示，所有病原菌均在4 d 内报阳，但报阳的先后顺序不同，大肠杆菌最快，葡萄球菌次之，真菌最慢。原因可能为大肠杆菌可发酵葡萄糖产酸产气，生长速度快，短期内产生CO2的速度最快［13］，因此报阳时间最短；葡萄球菌生长速度较快，营养要求不高，对糖类发酵不规则，因此报阳时间不及肠杆菌；真菌对糖代谢能力较弱，CO2产量少，且酵母样真菌对营养条件有特殊要求，真菌TTP 最长，除实验室G 试验外，其他相关检查和临床表现均无法为临床医师提供确定性诊断，诊治难度增加［14］。相关研究显示，TTP 时间＜11.5 h 为影响住院患者病死率的独立危险因素［15］。

本研究还显示，虽然不同病原菌的报阳时间不同，但97.68%的阳性报警在72 h 内完成，TTP 最早为0.4 h，最迟为86.4 h，在96 h 之内475 份标本阳性结果全部100%阳性报警。我们的结果为阴性报告时间改为5 d 的国家血培养操作行业标准［16］提供了数据支持。

另外本研究表明，根据TTP 可以及时给临床医师提供信息，但是不同种类细菌的TTP 相互有重叠，提示血培养的TTP 还可能与血液中含菌量、抗菌药物抑制以外的因素有关，比如细菌本身的菌量、生长活力（即繁殖能力）以及患者本身的免疫条件、是否用药等情况，因此很难仅依靠细菌的血培养TTP判断致病菌感染的种类，这就要求临床医师要结合患者的综合资料作出准确判断［17］。

综上所述，为加强菌血症的治疗效果，减轻患者痛苦，减少患者负担，避免经验用药，应早期选择血培养，仪器报警后实验室人员应立即报告临床医师，帮助其结合患者资料综合做出科学判断，为抗菌药物早期合理选择提供实验室诊断依据。