刘海珠 李进红 徐静 孙梅 王颖

264400 山东威海，威海市妇幼保健院检验科（李进红）；

264400 山东威海，荣成市中医院检验科（徐静）

重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）患者多病情危重并伴随多种慢性疾病，免疫功能低下，患者体内正常微生物群被破坏，导致呼吸道需氧革兰阴性（G-）菌过度生长，更容易发生呼吸道感染，甚至引发感染并发症［1-2］。已有研究表明，ICU 的感染发生率远高于普通病房，其病原菌种类多且耐药率高；同时由于ICU 广谱抗菌药物的频繁使用，导致耐药菌株的出现增多，病原菌对抗菌药物的敏感性也发生较大改变［3-4］。为了解威海地区ICU 患者G-杆菌感染的分布特点和耐药趋势，探讨其流行病学特征，为临床治疗提供科学可靠的实验诊断依据，以减少多重耐药菌株的出现及播散。现将2018年威海地区8 家医院呼吸道标本分离菌的耐药检测结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2017 年10 月1 日—2018 年9 月30 日威海市细菌耐药监测网8 家医院（包括3 家三级甲等综合性医院、4 家专科三级甲等医院、1 家二级甲等医院）所有鼻咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管吸取物等呼吸道来源的G-菌（仅分析相同患者的第一株细菌，剔除重复菌株）。

1.2 仪器与试剂 受试抗菌药物纸片购自英国OXOID 公司；采用血琼脂平板、麦康凯平板及含万古霉素巧克力平板，流感嗜血杆菌采用嗜血杆菌属培养基（HTM）加SRl58 营养补充剂，试剂均购自法国梅里埃公司；VITEK 2 Compact 全自动鉴定药敏仪器购自法国梅里埃公司；Microscan WalkAway-9购自德国西门子公司；BioTyperTM MALDI-TOF 购自德国布鲁克公司。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.4 检测方法

1.4.1 细菌培养与鉴定 鼻咽拭子接种于血琼脂平板，下呼吸道标本分别接种于血琼脂平板、麦康凯平板、含万古霉素巧克力平板，置于35 ℃左右5%CO2培养箱培养48 h，采用全自动鉴定仪鉴定细菌。苛氧菌采用BioTyperTM MALDI-TOF 鉴定。

1.4.2 药敏试验 参照2017 年美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐方法进行药敏试验和判读［5］，采用纸片扩散法（K-B 法）或自动化仪器法。

1.4.3 β-内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩纸片检测流感嗜血杆菌β-内酰胺酶。

1.5 统计学方法 所有数据均应用WHONET 5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 G-菌在各科室分布情况 8家医院呼吸道标本共检出3 620 株G-菌，其中ICU 665 株（占18.37%），非ICU 2 955 株（占81.63%）。就单个科室而言，ICU菌株检出率最高，其次为呼吸内科（15.97%）、神经外科（11.93%）。见表1。

2.2 不同种类G-菌分布情况 ICU 与非ICU 常见病原菌的种类相同，但排序略有差异。ICU 病原菌检出株数前3 位依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌；非ICU 病原菌检出株数前3 位依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。见表2。

2.3 ICU 与非ICU 主要G-杆菌的耐药性 来自ICU 和非ICU 的肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦和头孢曲松的耐药率均在30%以上，但对阿米卡星、亚胺培南和美罗培南的耐药率均相对较低；来自ICU 和非ICU 的鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率分别为61.6%、52.0%，未检出对替加环素和多黏菌素的耐药株；来自ICU 和非ICU 的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率分别为13.6%、10.3%。见表3。

表3 ICU 与非ICU 呼吸道分离的主要G-杆菌对抗菌药物的耐药率

表1 3 620 株G-菌在各科室的检出情况

3 讨论

呼吸道感染属于临床常见感染性疾病，ICU 患者由于免疫缺陷、基础疾病严重、人工气道或机械通气设备使用频繁，其感染后的发病率和病死率较高［6-7］，因此探讨ICU 与非ICU 患者呼吸道病原菌的分布及耐药性对指导临床有效治疗有重要意义。临床病原菌的菌群构成不断波动变化，其耐药特性也随之改变［8］。部分医师在病原体不明确时经验用药，可能造成抗菌药物滥用的发生率增高，加重病原菌耐药，增加控制感染和治疗的难度。因此，临床治疗前应根据微生物培养及药敏结果，制定合理有效的抗菌药物治疗方案。

表2 3 620 株G-菌在ICU 与非ICU 的分布情况

本研究检测结果显示，ICU 与非ICU 呼吸道标本分离的主要G-杆菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，与Chung 等［9］的研究结果一致。鲍曼不动杆菌是引起医院（特别是ICU）获得性肺炎的主要条件致病菌，其感染率呈逐年上升趋势，且对多种抗菌药物表现出较强的耐药性，给临床治疗带来极大困难［10］。本研究表明，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率高达61.6%，仅对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素的耐药率相对较低，替加环素是米诺环素的衍生物，体外药敏结果显示其对鲍曼不动杆菌也具有较好的抗菌活性［11-12］，有条件的实验室可以开展替加环素的耐药性监测，但应注意不同药敏方法、不同培养基、不同判断标准对不动杆菌耐药结果存在较大差异，临床使用替加环素还应注意其适应证［13］。

铜绿假单胞菌是ICU 感染的次位常见条件致病菌，对多种抗菌药物具有耐药性。本研究显示，ICU和非ICU 铜绿假单胞菌的检出率分别为21.35%、38.71%，分离自ICU 的铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为13.6%、11.9%，而非ICU分别为10.3%、8.2%。铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类药物的耐药率相对较低，但此类药物有耳毒性、肾毒性等不良特性，临床不推荐单独用于抗感染治疗。

肺炎克雷伯菌也是院内呼吸道感染的常见机会致病菌［14］，本研究中ICU 与非ICU 的肺炎克雷伯菌对厄他培南和替加环素均无耐药情况出现，对氨苄西林/舒巴坦和头孢呋辛钠的耐药率在30%以上，但对阿米卡星、亚胺培南和美罗培南的耐药率相对较低。临床医师应结合患者临床症状以及培养、药敏结果综合分析，从而实现对患者的个性化治疗，同时采取相应的院感干预措施，严格执行医务人员手卫生，控制耐药菌株在院内扩散。

综上所述，ICU 标本分离株对抗菌药物的耐药率较高，可能与患者免疫力低下以及长期使用广谱抗菌药物有关，但同时非ICU 分离的耐药菌株数也较多，说明院内耐药形势非常严峻。因此，临床应积极完善监测系统，制定适当的感染控制计划，有效切断感染源，重点掌握耐药菌株的流行趋势与耐药规律，根据药敏结果制定正确的用药方案，以遏制当地分离株传播和耐药性发展，从整体上降低院内感染的发生率。