高倩 柏明见 邵冬华

难辨梭菌是一种革兰阳性（G+）芽孢杆菌，生长迅速，对热及消毒剂均稳定，是唯一可以引起院内感染的厌氧菌。1978 年首次报道难辨梭菌导致的伪膜性肠炎［1］，难辨梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）从此引起了临床医师的重视。难辨梭菌可产生毒素A 和毒素B，分别为肠毒素和细胞毒素，之后发现的高毒力菌株（如B1/NAP1/027 型）还含有二元毒素［2-3］。CDI 常表现为抗菌药物相关腹泻和院内感染的伪膜性肠炎，轻者为自限性腹泻，重者可有肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔甚至死亡。本研究回顾分析2016 年9 月—2018 年9 月238 例难辨梭菌毒素A/B 检测阳性的住院患者，以了解难辨梭菌感染患者的特点和临床表现，规范相关辅助检查和治疗方案，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象及分组 选取北京航天中心医院2016 年9 月—2018 年9 月所有送检粪便中难辨梭菌毒素A/B 检测阳性的238 例住院患者作为难辨梭菌阳性组，其中男性128 例，女性110 例；平均年龄（72.0±18.7）岁。另选粪便难辨梭菌毒素A/B 检测阴性的119 例无腹泻住院患者作为难辨梭菌阴性组，其中男性73 例，女性46 例；平均年龄（68.0±21.2）岁。

1.2 研究方法

1.2.1 搜集信息 ① 一般信息：性别、年龄、住院时间、基础疾病（如血液病、自身免疫病、慢性肾脏病、糖尿病等）、既往有无CDI 等；② 发病及复发危险因素相关信息：发病前90 d 内的侵入性操作、血液透析、各类药物（包括抗菌药物）的使用情况和时间（仅纳入使用≥3 d 的抗菌药物）、质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）、化疗药物、类固醇激素、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARBs）类药物等的使用、基础疾病进展情况等；③ 相关辅助检查指标：血常规、生化常规、粪便常规及涂片、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血沉、乳酸、结肠镜检查等；④ 临床表现：腹泻次数及性状、有无腹痛、有无发热及其时间、心率及血压变化、有无严重并发症（中毒性巨结肠、肠穿孔、肠梗阻等）、有无全身多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）等；⑤ 治疗用药：所用药物（如甲硝唑、万古霉素、微生态制剂、丙种球蛋白）的剂量及时间；⑥ 临床转归：有无感染后肠功能紊乱、有无复发及相关复发后治疗等。

将上述信息进行组间比较，按照2010 年美国卫生流行病学和美国感染性疾病协会的临床实践指南标准［4］，对难辨梭菌阳性组患者的疾病严重程度进行分类：① 轻中度自限性腹泻：白细胞计数（white blood cell count，WBC）＜15×109/L，肌 酐 升高小于基线的1.5 倍；② 重型伪膜性肠炎：WBC≥15×109/L，肌酐升高≥基线的1.5 倍；③ 重型复杂型CDI：发生中毒性巨结肠、肠梗阻、肠穿孔、中毒性休克或MOF，白蛋白＜30 g/L。

1.2.2 实验室检测方法 难辨梭菌毒素A/B 检测：采用两步夹心法与终点荧光检测相结合技术，取大便200～300 mg 加入1 000 mL 提取液中，漩涡震荡并离心5 min（12 000×g），取上清300 μL，于mini VIDAS（中国梅里埃公司）机器检测。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s），两组间比较采用单因素方差分析；计数资料两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及发病危险因素 CDI 患者平均住院天数较难辨梭菌阴性组延长约15 d。CDI 患者最多的4 个科室分别为老年科、肾内风湿免疫科、血液科和消化科，存在导致全身和肠道免疫受损的基础疾病〔如血液系统肿瘤、异基因造血干细胞移植术后移植物抗宿主病（graft versus-host disease，GVHD）、慢性肾功能不全、自身免疫病、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）等〕的人群为CDI易感人群。与难辨梭菌阴性组比较，CDI 患者在发病前90 d 内有胃肠镜和深静脉置管操作史的比例以及PPI、化疗药物和ACEI/ARB 类药物的使用率明显升高。91.6% CDI 患者在发病前90 d 内至少使用过1 种抗菌药物，66.4% CDI 患者在发病前90 d内曾联合应用抗菌药物。两组患者的一般情况及发病危险因素见表1。

表1 两组患者的一般情况及发病危险因素比较

另外，本研究发现20 例发病前未曾使用抗菌药物治疗的CDI 患者，其中男性11 例，女性9 例；平均年龄（65.9±17.1）岁；所有患者均为首次发病，其中6 例为IBD，7 例为免疫抑制，12 例既往90 d 内有腹泻史，8 例有激素使用史。

2.2 临床表现及实验室检查 CDI 患者的临床表现除腹泻≥每日3 次外，部分患者有发热、腹痛，甚至肠梗阻等严重并发症。共计36 例中重型CDI 患者，其中出现伪膜型肠炎的重型CDI 1 例，该患者为86 岁女性，肺癌骨转移，行胸椎后路切除术后静脉应用舒普深，7 d 后出现发热及腹泻，腹泻每日5 次，水样便伴白膜，静脉给予去甲万古霉素400 mg 每日2 次，治疗4 d 后好转，未出现中毒性巨结肠、肠梗阻、肠穿孔、中毒性休克或MOF；重型复杂型CDI病例为4 例肠梗阻患者，其基础疾病为结肠溃疡（原因待查）或结肠肿瘤切除术后；另有31 例为各种病因导致中毒性休克或MOF 的患者。CDI 患者中性粒细胞比例和CRP 普遍升高，约半数患者粪便潜血实验阳性。CDI 患者临床表现及实验室检查结果见表2。

表2 238 例CDI 患者的临床表现及实验室检查情况

2.3 治疗及转归 本院治疗CDI 最常用方式按照使用频率从高到低依次为肠道益生菌（美常安、培菲康等）、止泻药（思密达、盐酸小檗碱等）、万古霉素、甲硝唑、停用可疑抗菌药物及静脉注射免疫球蛋白等。CDI 患者的治疗方法及转归情况见表3。

238 例CDI 患者中复发14 例，其中9 例年龄＞75 岁，包括肺部感染6 例，均联合使用3 种以上抗菌药物≥3 d；下消化道出血2 例，均使用PPI；非全身及肠道免疫缺陷患者2 例，停用可疑抗菌药物后好转；急性髓系白血病（异基因造血肝细胞移植术后）患者1 例，去甲万古霉素400 mg、每日2 次，治疗2 周后出现肠功能紊乱，后因肺泡出血、感染性休克死亡；IBD 合并非霍奇金淋巴瘤患者1 例，后行全结肠切除术；颅脑损伤疾病恶化1 例。

表3 238 例CDI 患者的治疗及转归情况

3 讨论

在CDI 发病危险因素方面，本研究与文献［5］结论相同，患者长期联合应用抗菌药物、全身及肠道免疫功能缺陷、慢性肾衰和长期住院等均为CDI的发病危险因素。有研究发现，社区获得性CDI 越来越多，且患者无抗菌药物应用史［1］。本研究显示，无抗菌药物应用史的20 例CDI 患者以IBD、血液病、自身免疫疾病和肿瘤为主，6 例社区获得性CDI均有肠道黏膜和菌群完整性破坏，其中4 例应用免疫抑制剂，对于是否有院内感染因素参与还需进一步研究。相关研究也发现，任何导致肠道菌群失调以及免疫抑制的因素都有可能是CDI 易感因素，如IBD、先天性巨结肠、血液病、实体肿瘤、器官移植、囊性纤维化、胃或空肠造瘘术后置管等［6］。

CDI 临床谱广泛，轻者为自限性腹泻，重者可出现肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔甚至死亡，因此判断CDI 疾病的严重程度也是临床工作的重点，为后续制定治疗策略的重要依据。在疾病严重性方面，欧洲2010—2013 年的一项研究表明，住院患者CDI发病率为2.1%，其中严重CDI 的发病率为12.6%，血液科、消化科和肾内科为CDI高发病率科室，分别为3.29%、2.5%和2.46%［7］。中重型CDI 患者36 例（15.1%），与上述研究结果相近，但欧洲共识提出，CDI 的实验室诊断最好采取两步法的检查策略，即首先联合谷氨酸脱氢酶（glutamate dehydrogenase，GDH）检测和核酸扩增检测（NAATs）排除阴性样本后再检测难辨梭菌毒素［8］。而本研究仅采用酶联免疫方法检测难辨梭菌毒素，该方法的检测敏感度低，可能使本研究对重症CDI 发病率的估计有所偏差。

在治疗方面，研究推荐治疗应基于疾病严重程度以及复发或产生并发症危险程度［9］。甲硝唑和万古霉素为目前治疗CDI 的一线药物，对于轻中型CDI，甲硝唑和万古霉素的治疗有效率无明显差异；对于重型CDI，万古霉素较甲硝唑疗效好，若复发危险因素较多可选择非达霉素；对于严重复杂型CDI，必要时可考虑外科手术治疗。本研究常用治疗手段中，除甲硝唑、万古霉素应用广泛外，止泻药和微生态制剂的应用比例也均在50%以上。目前微生态制剂治疗CDI 的有效性以及免疫抑制患者应用的安全性等尚无明确的研究结论，微生态制剂有无引发免疫缺陷患者真菌感染的可能需进一步研究。

综上所述，CDI 好发于长期联合应用抗菌药物、全身及肠道免疫功能缺陷、慢性肾衰的患者，临床实践中应高度关注相关危险因素以及对CDI 发病的识别，检查手段推荐两步法策略，即联合GDH 检测和NAATs，排除阴性样本后再检测难辨梭菌毒素，一旦确诊CDI，应评估疾病严重程度和复发可能性，并据此制定科学的治疗策略，加强院内感染控制。