胡 斌 郑学伦 陈 勇 谢文霞#

1 浙江省仙居县人民医院 浙江 仙居 317300

2 温州医科大学附属第一医院 浙江 温州 325000

JAK/STAT信号通路广泛参与细胞的增殖、分化成熟、凋亡及免疫调节等过程，其对脑损伤后的神经元再生已成为研究脑缺血再灌注的热点。我们在近几年的动物实验中发现电针在脑缺血模型的大鼠的急性期对PJak2、P-Stat3的蛋白水平的改变存在一定的影响，故在临床中对分期针灸的缺血性脑卒中患者进行不同时期P-Jak2、P-Stat3表达的检测，探讨不同的治疗方法如何影响P-Jak2、P-Stat3蛋白水平的改变。现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：病例选择2016年5月～2017年12月在我院与温州医科大学附属第一医院诊治的缺血性脑卒中患者共150例，根据随机数字表法随机分为A组、B组和C组，每组50例。因出院、拒绝治疗等因素，共失访21例，最后共完成治疗患者129例，其中A组45例，男25例，女20例；平均年龄60.3±9.6岁。B组44例，男27例，女17例；平均年龄59.6±7.6岁。C组40例，男23例，女17例；平均年龄60.5±8.9岁。三组患者年龄、性别等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准：西医诊断参照《各类脑血管病诊断要点》中脑梗死及脑出血的诊断标准[1］，且经CT或核磁共振（MRI)检查确诊。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》有关中风的诊断标准[2］。

1.3 分期标准：Brunnstrom将中风恢复过程分成6级：I级为大约起病数日到2周，呈完全性软瘫，无随意运动，属于断联休克期；Ⅱ级为起病2周以后，此时肌张力逐渐增高，出现联合反应，仅出现协同运动模式，即肌肉的轻度痉挛；Ⅲ级出现共同运动，痉挛可达高峰；Ⅳ级出现分离运动，痉挛开始减轻；Ⅴ级分离运动更加充分，诸关节独立活动能力更强，痉挛明显减轻；阶段Ⅵ痉挛基本消失，协调及技巧性运动接近正常。结合Brunnstrom六阶段评定法和Brunnstrom偏瘫运动功能评价对偏瘫患者进行分期（自拟），将缺血性脑卒中偏瘫患者分为软瘫期（Brunnstrom I～Ⅱ期）、痉挛期（BrunnstromⅡ～Ⅲ期）、恢复期（BrunnstromⅣ～Ⅴ期）、后遗症期（持续BrunnstromⅢ期）。

2 治疗方法

所有患者入院后进行常规基础指标包括溶栓、降纤、抗血小板聚集、抗凝、降脂及脑神经保护等基础治疗。

2.1 A组：所有患者入院后，待患者生命体征稳定、神经体征不再进展48h后开始进行康复训练，包括从仰卧位到床边坐起训练、坐位平衡训练、站立平衡训练、行走训练。①从仰卧位到床边坐起训练：协助患者尽早独立完成从仰卧位到床边坐位的转换；②坐起平衡训练：先对患者进行坐位平衡分析，然后练习坐位平衡，练习站起与坐下，协助患者训练髋部前倾及重心转移的姿态调整，训练中适当提高复杂度，并将训练所学转移至日常生活中；③站立平衡训练：先进行站立平衡分析，然后进行站立平衡训练，包括髋关节对线训练、预防膝关节屈曲、诱发股四头肌收缩、训练重心偏移时的姿势调整等，逐渐增加训练的复杂度；④行走训练：包括站立期伸髋训练、伸膝控制训练及骨盆水平侧移训练，如上下楼梯、出入电梯、绕过障碍物行走等。练习中要求患者自我监督，医护人员及家属需给予患者创造良好的康复环境；将训练动作逐渐转移至日常生活中，以上康复训练每日1次，每次40分钟，每周5次。4周为1个疗程。

2.2 B组：传统针灸加常规康复训练治疗。传统针灸治疗在患者入院后生命体征稳定，神经体征不再进展48小时后开始。以阳明经穴位为主，配合其他两条阳经的穴位，上肢取合谷、外关、手三里、曲池、肩髃；下肢取髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、解溪、太冲。得气后用KWD-808型电针治疗仪给予连续波刺激，每次30分钟，每日1次，每周5次。4周为1疗程。康复训练同A组。

2.3 C组：分期辨证针灸治疗加康复训练治疗。分期辨证针灸治疗：①软瘫期，采用提高肌力针灸法，上肢取合谷、外关、手三里、曲池、肩髃；下肢取髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、解溪、太冲；②痉挛期、恢复期：给予抗痉挛针刺法：根据脑卒中上肢屈肌和下肢伸肌痉挛模式，在上肢伸肌群和下肢伸肌群取穴，针刺在拮抗肌肌腹。上肢取肩髎、臂臑、清冷渊、天井、手三里、外关、八邪；下肢取承扶、殷门、丰隆、悬钟；③后遗症期：采用培补针刺法，针灸取穴以阳明经穴位为主，加阴经穴位。取穴上肢取合谷、曲池、肩髃、手三里、外关；下肢取髀关、伏兔、足三里、解溪、太冲、阳陵泉、太溪。腹部：关元、气海。得气后用KWD-808型电针治疗仪给予低频电刺激，频率2Hz，每次30分钟，每日1次，每周5次。4周为1个疗程。康复训练同A组。

3 疗效观察

3.1 观察指标：所有患者于入院第1天、每周治疗完成后抽取静脉血检测患者血清P-Jak2、P-Stat3蛋白水平。并进行改良Barther指数（MBI）量表的评估。

3.2 统计学方法：运用SPSS19.0统计软件对数据资料作统计学处理，计量数据采用±s表示，组间计量数据比较采用方差分析，P＜0.05表示统计学有显著性差异。

3.3 各组治疗前后血清P-Jak2、P-Stat3蛋白水平比较：见表1、表2。

3.4 各组患者日常生活活动能力比较：见表3。

表1 各组患者血清P-Jak2动态变化（±s，pg/ml）

表1 各组患者血清P-Jak2动态变化（±s，pg/ml）

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

组别A组B组C组第4周306.37±38.49 254.94±42.37a 197.62±36.17ab例数45 44 40入院时864.86±62.17 894.18±50.94 901.49±62.47第1周956.81±76.14 927.86±62.53 924.63±58.17第2周728.48±58.31 706.39±59.34 726.34±57.93第3周516.34±42.35 496.27±50.24 367.28±46.18ab

表2 各组患者血清P-Stat3动态变化（±s，pg/ml）

表2 各组患者血清P-Stat3动态变化（±s，pg/ml）

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

组别A组B组C组第4周376.34±86.19 268.63±56.47a 153.86±70.91ab例数45 44 40入院时1586.26±206.37 1692.38±314.27 1517.93±400.25第1周1762.34±198.46 1802.34±361.57 1709.86±314.76第2周1326.37±158.37 1395.83±248.96 1296.64±259.61第3周768.34±167.95 617.92±128.45 602.89±153.24

表3 各组患者MBI评分动态变化

4 讨论

中医学认为，疾病不同阶段临床表现不同，病机不同；即使在同一阶段，不同的肢体部位也会有不同的临床表现。因此，中医辨证针灸治疗也应随之变化[3］；而Brunnstrom康复理论也体现了这个思想：中风患者的恢复是运动模式质的过程，从弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动到正常，提出了“恢复六阶段”理论，比较清晰地评估每期主要存在的障碍，提出相应训练方法。所以，我们把Brunnstrom分期同中医的辨证相结合，把卒中患者的恢复过程分为4期，不同阶段选择应用不同刺激方法与康复医学的功能训练相结合，对脑卒中偏瘫患者的康复有积极意义。软瘫期患者失去控制能力，肌张力下降，随意运动消失，该期患者的病机大多数在于脏腑功能受损导致运动功能受限，该期治疗应该以多气多血的阳明经穴位为主，配合另外阳经的穴位，达到行气活血通络，增加肌张力从而改善患者的运动能力。痉挛期的患者多数会出现腱反射亢进，肌张力增高，痉挛和异常的肌张力是影响患者康复的主要因素之一。通过防痉挛针刺法治疗，主要以息风通络配合益气活血为主。而后遗症期，患者久病伤血气、滞涩于筋脉，导致患者侧肢出现挛缩，该期患者针灸应以阳明经穴为主，加阴经穴位，达到滋阴养血濡筋的功效，以改善肢体的挛缩。