朱爱萍 ，郑燕 ，李清 ，丁演鹂

[1.十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院），湖北十堰442000；2.湖北医药学院，湖北十堰442000］

医院获得性压疮（Hospital-acquired pressure ulcers，HAPU）以大手术、老年及ICU患者为高发人群[1］。HAPU泛指患者入院时皮肤完整，住院期间或出院时检查发现罹患压疮[2］。骨隆突处皮肤和皮下组织受压力或压力联合剪切力引起局限性损伤是HAPU的病理基础[3-4］。HAPU有病程发展快、发病率高、难以治愈或治愈后再次发作的特点，因此会消耗大量的医疗资源、增加治疗难度和医疗费用、降低患者生活质量和增加死亡率，是目前医疗及护理领域的重大难题。我院中心手术室在治疗治疗Ⅱ～Ⅲ期压疮患者时，采用自制瑰及乳膏联合重组人表皮生长因子涂敷的方法取得了较高的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 本研究其纳入84例病例，均来源于十堰市太和医院中心手术室于2016年4月—2017年5月期间收治Ⅱ～Ⅲ期HAPU的住院患者，按人院时间先后顺序用随机数字表法编号，然后随机均分为对照组和观察组（n=42）。2组纳入的Ⅰ～Ⅱ期HAPU患者均符合欧洲压疮专家组（European pressure ulcer advisory panel，EPUAP）压疮临床分期为Ⅰ～Ⅱ期的分期标准，患者均有骶尾部或（和）臀部、髋部压疮等临床症状，压疮面积在0.3～12 cm2之间，临床确诊为HAPUⅡ～Ⅲ期[5］。其中对照组平均年龄（70.25±9.12）岁，男 20例，女 22例，Ⅱ期压疮19例，Ⅲ期压疮23例。观察组平均年龄（71.13±8.27）岁，男19例，女23例，Ⅱ期压疮20例，Ⅲ期压疮22例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.1.2 诊断标准[6］Ⅱ期压疮：创面部分表浅溃疡、表皮缺损，基底部红但无结痂或（和）表皮完整但有破溃的充血性水泡。Ⅲ期压疮：创面全层皮肤组织缺失但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露，压疮局部组织坏死深度不明确，部分有潜行和窦道。

1.1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①符合以上Ⅱ～Ⅲ期HAPU诊断标准的患者；②各类罹患Ⅱ～Ⅲ期HAPU患者；③依从性好、接受我科治疗方法者。排除标准：①排除依从性差、急性外伤创面者；②排除皮肤病、静脉溃疡、糖尿病溃疡、癌症溃疡及放射性溃疡者；③排除创面使用过各种生长因子者。

1.1.4 瑰及乳膏配制方法 瑰及乳膏由我院药学部自制。配方：丹参20 g、黄芪20 g、白芨30 g，当归20 g；油相物质：霍霍巴油100 g、香精2.5 g、乳化硅油200 g、甘油120 g、氮酮5 g；水相物质双蒸水500 g，十二烷基硫酸钠2.5 g，有羟苯乙酯1 g，碳酸二辛酯10 g。配制时先以上中药加水500 mL，煮制成200 mL汤剂备用，然后将油相物质置于80℃水浴锅中加热融化；同时将水相物质搅拌溶解，然后再将备用的油相缓慢加入，水浴锅中80～90℃充分搅拌，乳化15 min，然后置于室温下，待温度降至50℃时，缓慢加入以上中药汤剂，搅拌10 min后呈均匀膏状即可。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗方案 包括常规护理和换药。常规护理：预防感染，使用气垫床，每1～2 h翻身或更换体位1次，应保持床铺清洁，避免潮湿、皮下组织受压力、摩擦及排泄物的刺激，保持皮肤干燥清洁，采用疮愈合量表动态评估皮肤变化。Ⅱ～Ⅲ期HAPU期压疮换药：①Ⅱ期压疮换药：换药时应注意无菌操作，按护理规范，可先用0.5%碘伏由内向外消毒压疮周围皮肤（正反2遍），再用0.9%氯化钠注射液冲洗创面肉芽组织，待创面干后用重组牛碱性成纤维细胞生长因子喷洒疮面。②Ⅲ期压疮换药：先用0.5%碘伏消毒（正反2遍），用无菌镊剔出坏死溶解的组织，再用无菌剪刀剪去已失活的组织，暴露新鲜肉芽组织，最后再用0.9%氯化钠注射液彻底冲洗创面和周围皮肤以清除残留碘及坏死组织。感染者脓性伤口应先用3%双氧水清洗，再行处理，最后喷洒重组牛碱性成纤维细胞生长因子。然后外敷无菌纱布并用胶布固定，以上治疗1次/d，1周为1个疗程，视压疮愈合情况治疗1～4个疗程。

1.2.2 观察组治疗方案 观察组护理和换药同对照组。在喷洒重组牛碱性成纤维细胞生长因子后将瑰及乳膏均匀涂敷于压疮皮肤表面（厚度约1 mm），涂敷范围应超过压疮边缘0.5 cm，然后外敷高通透性聚氨酯薄膜，瑰及乳膏视情况每天可多次换药，最多3次/d。

1.3 检测指标及疗效标准评价

1.3.1 检测指标 在治疗的第1、2、3和4周换药时，用无菌镊收集换药时剔出的弃用组织，采用免疫组织化学法检测压疮局部弃用脱落组织中转化生长因子（TGF）-β1及血管内皮生长因子（VEGF）表达水平。

1.3.2 疮愈合量表评分方法[7］采用压疮愈合量表（PUSH）评价临床疗效。PUSH量表总分为0～17分，是国际通用的评估压疮愈合的量表，由创面面积、渗出液量和组织形态组成。PUSH量表总分值下降，说明治疗有效；总分值不变，说明治疗无效；如总分值升高，说明病情恶化。患者压疮面积采用Photoshop图像处理软件统计，测量时用透明硫酸纸贴在患者压疮上方，用笔描出压疮外部轮廓，然后用Photoshop图像处理软件进行自动计算。

1.3.3 临床疗效评价[8］参照2002版《中医外科学》制定临床疗效标准。痊愈：创面完全愈合。显效：创面愈合≥75%，创面有新生肉芽组织，无或仅有少量渗出物。好转：创面愈合＜75%，≥25%，有少量新生肉芽组织，创面渗出物减少。无效：创面愈合＜25%，治疗前后无明显变化，创面伋大量渗出物、无新生肉芽组织。分别统计2组的显效时间和愈合时间，并计算有效率和压疮愈合速度。其中有效率=（痊愈例数+显效例数+好转例数）/总病例数×100%。愈合速度=创面最终愈合时间/创面的最大直径[9］。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计分析软件，实验数据均以±s表示，组间差异则采用2样本均数Dunnett检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组Ⅱ～Ⅲ期HAPU显效时间、愈合时间和愈合速度比较 与对照组比，观察组Ⅱ～Ⅲ期HAPU显效时间和愈合时间较对照组缩短，愈合速度较对照组快（t=5.792，7.046，4.201；P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

表1 2组Ⅱ～Ⅲ期HAPU显效时间、愈合时间及压疮愈合速度比较 （±s）

表1 2组Ⅱ～Ⅲ期HAPU显效时间、愈合时间及压疮愈合速度比较 （±s）

注：与对照组比较，▲P＜0.05。

组别对照组n 42观察组42时间/速度 HAPU（Ⅱ期） HAPU（Ⅲ期）显效时间（d） 11.78±1.32 15.36±2.02愈合时间（d） 19.84±2.07 25.37±2.93愈合速度（mm/d） 0.10±0.02 0.09±0.04显效时间（d） 9.32±0.82▲ 13.87±1.52▲愈合时间（d） 15.24±1.54▲ 21.56±2.17▲愈合速度（mm/d） 0.17±0.06▲ 0.13±0.05▲

2.2 2组患者PUSH评分比较 治疗前2组患者PUSH评分均较高，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组在治疗2、3和4周时均有不同程度降低，观察组降低更明显，与对照组同期比较（t=4.219，3.973，5.224；P＜0.05），差异有统计学意义，见表 2。

2.3 2组临床疗效结果 对照组和观察组总有效率分别为88.09%和97.61%，2组间比较差异有统计学意义（χ2=17.394，P＜0.05），见表 3。

2.4 治疗对VEGF及TGF-β1的影响 治疗前2组患者VEGF及TGF-β1水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组在治疗2、3和4周时均有不同程度升高，观察组升高更明显，与对照组同期比较（t=3.947～6.572，P＜0.05），差异有统计学意义，见表 4。

表2 2组患者PUSH评分比较 （±s）

表2 2组患者PUSH评分比较 （±s）

注：与对照组同期比较，aP＜0.05。

组别对照组观察组n 42 42治疗前 1周 2周 3周 4周13.87±1.46 11.54±1.05 9.86±0.79 8.34±0.72 5.29±0.57 13.02±1.24 10.96±1.38 7.72±0.83a6.52±0.48a4.06±0.37a

表3 2组临床疗效比较 例

表4 2组TGF-β1及VEGF水平比较 （±s）

表4 2组TGF-β1及VEGF水平比较 （±s）

注：与对照组同期比较，aP＜0.05。

组别 n 治疗时间 TGF-β1（ng/L） VEGF（ng/L）对照组 42 治疗前 70.53±6.05 127.30±14.06 1 周 80.32±4.39 133.51±12.27 2 周 89.05±7.25 142.05±13.02 3 周 93.74±11.27 151.19±15.46 4 周 94.22±9.53 187.84±16.21观察组 42 治疗前 71.20±7.43 126.43±10.57 1 周 83.37±9.04 135.72±11.34 2 周 111.32±10.35a 175.26±14.85a 3 周 145.42±9.07a 204.32±18.72a 4 周 169.51±12.84a 214.56±16.97a

3 讨论

中医认为压疮的病机为气滞血瘀、气血亏虚以至经络受阻而肌肤失养，故治疗应以行气活血、散瘀通络、祛湿解毒、祛腐生肌为主[10］。而现代病理生理学研究表明，PUSH在发生于肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处皮肤和/或皮下组织长时间受压后，发生持续性缺血、缺氧而导致的的局部组织缺血-再灌注损伤[11］。因此，在治疗PUSH时应充分考虑局部组织缺血-再灌注损伤对组织的愈合过程中的影响。

大量实验病理学研究表明，在压疮的愈合过程中，TGF-β1及VEGF等发挥着作用重要作用。VEGF是血管形成最关键的始动因子，是一种有高度生物活性的功能性糖蛋白，有很强的促进血管内皮细胞分裂增生的能力，可增强毛细血管的通透性，诱导血管内皮细胞分裂增生，并在ephfinB2和血管生成素-1的协同作用下使该血管重塑而成熟，是受损伤组织再生的重要启动因子[12］。而TGF-β1是一个多功能的细胞因子，主要由单核细胞和淋巴细胞生成，有促进间质细胞的增殖和细胞外基质的合成功能[13］。高浓度TGF-β1可诱导成纤维细胞增殖，促进胶原蛋白合成，有助于胶原蛋白沉积及纤维化的形成，因此，在组织损伤修复过程中，TGF-β1短暂的增加有利于损伤组织的修复。当组织损伤时TGF-β1被激活而释放出来发挥生物学效应，通过抑制蛋白酶和基质酶的活性，促进胞外基质沉积，促进Ⅰ期胶原蛋白及纤维素结合素合成，从而增加膜受体、细胞与基质间的相互作用，驱使炎性因子向损伤部位移动，进而诱导新生肉芽组织生成，加速组织的修复[14］。

在本临床研究中，观察组在对照组的治疗基础上于压疮创面涂敷自制瑰及乳膏，发现在第2、3和4周时，观察组患者PUSH评分低于对照组同期水平，压疮愈合速度、TGF-β1及VEGF均高于对照组同期水平，观察组创面显效时间和愈合时间明显缩短，有效率达95.91%，疗效优于对照组。这一结果应为瑰及乳膏中诸味中药协同作用的结果。方中白芨、当归均有祛腐生肌、生肌敛疮、消肿排脓、养血排毒之功效[15］。黄芪可抑制压疮缺血再灌注损伤的炎症反应并增强其抗氧化损伤能力[16］。丹参可扩张局部血管、改善压疮创面微循环的作用[17］。在敷药前喷洒重组牛碱性成纤维细胞生长因子是目前治疗压疮重要促成纤维细胞生长因子，在对压疮治疗中，也可直接促进血管内皮及成纤维细胞生长。而该方中油相物质碳酸二辛酯、二甲硅油和霍霍巴油等均有保湿、润肤、护肤作用。观察组在涂敷瑰及乳膏吸收后，一方面可能促进TGF-β1在局部创面大量积聚，并促使VEGF合成，高表达的VEGF可促进血管内皮新生及成纤维细胞生长，加速压疮局部创面修复和肉芽组织新生。经以上治疗，观察组愈合时间和显效时间明显缩短，压疮愈合速度提高，提示瑰及乳膏治疗Ⅱ～Ⅲ期HAPU患者的临床疗效优于对照组。

总之，瑰及乳膏可能通过提高TGF-β1及VEGF的合成来促进压疮创面成纤维细胞生长和血管内皮新生，这有利于改善压疮创面微循环、促进创面肉芽组织新生而加速创面组织修复。该治疗方案可提高Ⅱ～Ⅲ期HAPU有效率，有一定的临床借鉴和推广价值。