杨燕霞 ，雷铁池 ，江珊 ，王润和 ，付继成

（1.武汉大学人民医院，湖北武汉430060；2.襄阳市中心医院，湖北襄阳441021）

白癜风是一种获得性色素脱失性皮肤病，病程中常出现活动期与稳定期交替，且易诊难治[1］。有效治疗白癜风的方法包括：外用或系统使用糖皮质激素与钙调神经磷酸酶抑制剂，308 nm准分子（激）光或窄谱UVB光疗，自体表皮片或自体黑素细胞移植等。临床上选择治疗方案多依赖于病人对治疗的反应性与皮损活动状态，活动期白癜风主要是控制皮损发展，稳定期促进皮损复色（Repigmentation）[2］。目前已有多个评估皮损活动性的报道，如皮损边界形状（如活动期皮损边界欠清晰，可伴有三色白癜风或碎纸屑征）[3］、白癜风疾病活动度积分（Vitiligo disease activity score，VIDA）以及是否存在同形反应等[4］，但这些方法很大程度上需要有经验的医师做出一个略带有主观的判断。有研究报道不同类型白癜风患者的皮损与非皮损部位皮肤的小汗腺分泌功能异常[5-6］。本研究测试了节段型与非节段型白癜风活动期、稳定期和复色皮损的汗腺分泌功能，旨在探讨白癜风皮损小汗腺分泌功能测试对评估皮损稳定性的可行性与临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取2018年8月～11月期间在武汉大学人民医院皮肤科门诊就诊且符合纳入标准[7］的白癜风患者64例（男40例，女24例），年龄13～52岁，共选取皮损70片，皮损病程1个月～10年。另取10例健康自愿者做对照。皮损活动期与稳定期评定，参考《白癜风诊疗共识（2018版）》[2］，活动期：近1年出现的新发皮损或原皮损有扩大；稳定期：皮损边缘清晰或色素沉着，稳定至少1年或出现复色。其中节段型白癜风12片（活动期7片，稳定期5片），非节段型白癜风58片（活动期18片，稳定期40片），对10例经外用或系统使用糖皮质激素、308 nm准分子光照射等治疗获得复色的非节段型白癜风病人进行2～3次的随访测试，评估汗腺分泌功能。所有患者均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①对碘、毛果芸香碱过敏者；②支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病或慢性支气管炎患者；③虹膜睫状体炎、瞳孔阻滞性青光眼患者；④胆石症或胆道疾病、肾结石、尿路梗阻、消化性溃疡或胃肠道痉挛患者；⑤帕金森病患者、认知能力低下或有精神障碍者；⑥低血压、窦性心动过缓、房室结传导阻滞患者；⑦干燥综合征、多发性硬化症、无汗症或者去交感神经术后等排汗障碍患者；⑧黏膜部位、腔口部位及毛发密集部位。

1.3 方法 毛果芸香碱激发皮肤排汗试验，具体操作如下：①0.2%硝酸毛果云香碱注射液（国药准字H12021239，天津金耀药业有限公司生产）用生理盐水等比例稀释，终浓度为0.1%；②皮损与对照皮肤上分别外涂2%的碘酊，待干燥后，行0.1%硝酸毛果云香碱注射液50 μL皮内注射，随后立即均匀涂抹一层蓖麻油-淀粉混合物（10 g淀粉/16 mL蓖麻油）。于注射后5 min观察汗液分泌，汗液从汗孔排出后使淀粉-碘反应呈蓝色、蓝紫色、紫黑色斑点，用数码相机摄片记录。用Image-J图像软件分别计算皮损与对照部位出汗皮肤的面积以及排汗孔的数目，计算灰度值。汗腺功能用排汗量（SG/cm2）来表示。所有患者均在室温（约26℃）休息30 min后接受测试。为了排除不同解剖部位可能存在的汗腺分布差异，每个受试者选取皮损周围或对侧镜像部位非皮损部位作为对照。由2名有经验医师借助皮肤镜和伍德灯独立判断皮损的稳定性。

1.4 统计学分析 应用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

通过对64例白癜风（其中节段型12例，非节段型58例）患者的70片皮损进行碘-淀粉汗腺功能测试，结果见表1、2。10例健康志愿者前臂屈侧汗腺功能测试结果无差别（右侧：75.10±18.51，左侧：73.20±17.92，P＞0.05），见图 1。7 例节段型白癜风活动期皮损的汗腺分泌量均较对照组显著减少（P＜0.05），而5例稳定期皮损汗腺排汗量与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 节段型白癜风活动期、稳定期皮损与对照组皮肤小汗腺分泌功能测试比较 （SG/cm2，±s）

表1 节段型白癜风活动期、稳定期皮损与对照组皮肤小汗腺分泌功能测试比较 （SG/cm2，±s）

病期 组别 皮损数 排汗量活动期 对照组 7 74.29±24.62皮损组 7 38.29±14.64 t 3.325 p＜0.05稳定期 对照组 5 74.60±31.03皮损组 5 72.60±27.17 t 0.018 p＞0.05

表2 非节段型白癜风活动期、稳定期皮损组与对照组皮肤小汗腺分泌功能测试比较 （SG/cm2，±s）

表2 非节段型白癜风活动期、稳定期皮损组与对照组皮肤小汗腺分泌功能测试比较 （SG/cm2，±s）

病期 组别 皮损数 排汗量活动期 对照组 18 71.94±21.31皮损组 18 36.83±12.09 t 6.081 p＜0.05稳定期 对照组 40 70.00±19.59皮损组 40 69.78±15.78 t 0.161 p＞0.05

图1 毛果芸香碱激发皮肤排汗实验

18例非节段型白癜风活动期皮损的汗腺分泌量均较对照组显著减少（P＜0.05），见图2。而40例稳定期皮损汗腺排汗量与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

图2 非节段型白癜风皮损皮肤排汗量测试

对10例经外用或系统使用糖皮质激素、308 nm准分子光照射等治疗获得复色的非节段型白癜风病人进行2～3次的随访测试，结果显示10片汗腺分泌减低的皮损均恢复正常，见图3。

图3 非节段型白癜风复色皮损皮肤排汗量随访测试结果

3 讨论

一项对100例白癜风患者，平均病程12.5个月的临床研究，对白癜风皮损及周边正常皮肤（Adjacent normal appearing skin）进行免疫组化分析，用抗CD1a，CD3 CD20，CD68抗体识别炎症细胞，用NKI/beteb，MART-1抗体识别黑素细胞，结果发现41%白癜风皮损标本存在有真皮炎症。在炎症细胞中，65.38%为CD3阳性细胞，CD68（13.5%）CD20（5.67%）CD1a（1.89%）[8］。小汗腺是皮肤组织中独立于毛囊皮脂腺单元以外的附属器，由分泌部和导管部组成，其主要生理功能是通过排汗参与体温调节。小汗腺的分泌部呈螺旋状位于真皮内，导管部穿过整个表皮开口于皮嵴处，见图1。小汗腺分泌活动主要受胆碱能神经调节。乙酰胆碱可以直接与分泌部透明细胞（Clear cells）膜表面的毒蕈碱受体结合，打开钾和钠离子通道，同时刺激肌上皮细胞（Myoepithelial cells）收缩促进排汗[9］。由于活动期白癜风皮损存在较高水平氧化应激[10-12］和持续的炎症反应[8，13］，推测这些因素很可能影响小汗腺功能及其神经调节。有研究证实节段型白癜风皮损存在局部交感神经功能异常[1，14］。非节段型白癜风（Nonsegmental vitiligo，NSV）活动期皮损真皮浸润的炎症细胞通过释放促炎因子如白细胞介素（IL）-1或肿瘤坏死因子（TNF）-α也可以影响到局部交感神经功能[15］。

本研究用毛果芸香碱（一种拟胆碱药）皮内注射激发皮肤排汗，结合淀粉-碘试验（Starch-iodide test）测定白癜风皮损小汗腺的分泌功能，并与对侧镜像部位或周围外观正常皮肤做对照。结果显示7例节段型和18例非节段型白癜风活动期皮损汗腺分泌能力较正常对照明显减弱。随访观察发现，10例成功诱导复色的皮损减低的汗腺分泌功能可恢复至正常水平，提示活动期皮损汗腺功能抑制呈可逆性。相反，5例节段型和40例非节段型白癜风稳定期皮损汗腺分泌能力与正常对照比较无明显改变。本研究结果提示测试皮损汗腺分泌功能有助于客观判断白癜风皮损的稳定性，对白癜风病人个体化治疗方案选择有一定指导意义。