李皇德，谭湘贞，佘跃萍，庞莎莎，刘 芳，袁 雨，庞 勤

（云南省昆明市盘龙菲岫医疗美容诊所，云南 昆明，650000）

痤疮是一种常见的多因素引起的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，尤其好发于青春期男女，其发病主要与雄激素与皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮棒状杆菌增殖及继发炎症反应四大因素相关。95%的痤疮患者会因为自行挤压、治疗不当或炎性丘疹经久不愈产生脓肿破溃[1]，最终即使痤疮痊愈也会遗留瘢痕，影响美观，造成患者严重的心理问题[2]。痤疮凹陷性瘢痕分为冰锥型、碾压型、箱车型[3]。凹陷性瘢痕为胶原蛋白的减少与分布凌乱形成[4]。冰锥型瘢痕常见于面颊部，是直径小于2mm的深在性瘢痕，可深达真皮甚至皮下组织，其开口小，边缘陡峭，基底部往往成锐角，散在或群集出现，可发展成为碾压型或箱车型瘢痕。箱车型瘢痕直径约1～4mm，深浅不一，浅者可小于0.5mm，深者可达2mm，边缘陡峭锐利，近似垂直走行。碾压型瘢痕是三者中直径最大的，其直径可大于4mm，呈环形或线状，边缘缓和，呈波浪状外观[5]。目前临床治疗痤疮凹陷性瘢痕多采用环钻术、化学剥脱、激光磨削、皮下切除等方式，其中超脉冲CO2点阵激光因为效果明显，副作用小而在痤疮凹陷性瘢痕治疗中被广泛运用。但是单纯超脉冲二氧化碳激光对冰锥型凹陷性瘢痕治疗效果欠佳，如何提高痤疮凹陷性瘢痕特别是冰锥型瘢痕的治疗效果，一直都是一项重要的研究课题。本研究采用超脉冲CO2点阵激光联合小针刀皮下剥离术治疗痤疮凹陷性瘢痕取得良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择

42例研究对象皆为我院2018年8月至2019年2月的痤疮凹陷性瘢痕患者，对患者进行随机分配，其中试验组患者男女比例3：18，年龄结构20-32岁，平均年龄（24.38±3.02）岁，患者病程为1-9年；疤痕面积1cm2-45cm2,平均面积为21.57cm2对照组患者男女比例2：19，年龄结构21-30岁，平均年龄（24.33±2.39）岁，患者病程为2-10年；疤痕面积1cm2-37cm2，平均面积为20.09cm2。组间基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,可比较研究。所有研究对象面部痤疮凹陷性瘢痕表现为冰锥型、碾压型和箱车型以及多种形态混合的表现型。瘢痕主要分布于双颊、额头、眉间。纳入标准[6]：①凹陷性痤疮瘢痕深度为0.05～0.10 cm，直径0.1～0.4 cm；② Pillsbury分级为Ⅱ～Ⅲ级；③对本试验内容目的理解，并自愿签署知情同意书。④近半年痤疮已不处于活动期。排除标准[6]：①皮肤瘤患者；②精神意识障碍者；③妊娠及哺乳期女性；④脸部感染者。

1.2 设备及参数选择

超脉冲CO2点阵激光仪器：Miracle Laser ML-2030CI二氧化碳点阵激光（武汉奇致激光股份有限公司，国械20153242253），参数使用：使用二氧化碳点阵激光头，选取正方形光斑，手具焦距约为100，点距0.9mm-3mm，输出能量范围在20-60mJ之间；小针刀（马鞍山邦德医疗器械有限公司 国械2013第2270114号）

1.3 方 法

两组患者术进行面部清洁，取仰卧位，在患者脸部局部涂抹舒麻痛乳膏（宝龄富锦生技有限公司，每克乳膏含利多卡因25mg，普鲁卡因25mg），保鲜膜覆盖30分钟达到表面麻醉措施后将软膏擦拭。对治疗部位进行消毒后，根据患者具体情况选择参数扫描，对照组单纯使用超脉冲CO2点阵激光仪器进行扫描，以皮肤表面留下黄白色点状痕迹为最优效果。每三次治疗为一个疗程，每次治疗间隔8周。试验组在进行单纯的二氧化碳点阵激光扫描之前先对痤疮凹陷瘢痕治疗区域进行标注划线，2%碘伏固定，75%酒精消毒，0.5%利多卡因浸润麻醉。由麻醉注射点缓慢插入小针刀至真皮上层，对痤疮凹陷性瘢痕治疗区域进行皮下剥离，注意剥离足够充分，切勿伤及正常组织。剥离完成后抽出小针刀，用无菌纱布按压止血后再对治疗区域使用超脉冲CO2点阵激光仪器进行扫描。⑤术后，采用重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液（珠海亿胜生物制药有限公司）喷于患处，同时进行冰敷。叮嘱患者治疗期间清单饮食，每日使用生长因子3次，痂皮脱落前都不可沾水，只可用生理盐水棉片轻微擦拭，尽量保湿创面清洁干燥，严格物理防晒，对照组和实验组患者皆在治疗后24h内结痂，并于4～10d脱痂。

1.4 疗效判定标准[7]

通过对比治疗前后照片、患者自我评价进行疗效判定。疗效判定标准：无效：痤疮凹陷性瘢痕平复＜30%，外观无变化或凹陷程度加重，患者不满意；有效：30%～60%的痤疮凹陷性瘢痕皮损得到平复，外观有所改善，患者能接受；显效：60%以上的痤疮凹陷性瘢痕皮损得到平复，外观改善明显，患者满意。

1.5 统计学处理

试验组和对照组治疗的数据用SPSS17.0处理，其中总有效率=(显效例数有效例数)／总例数×100%，使用χ2检验。用均数±标准差表示患者的误工期[8]，痂皮脱落时间，采用独立样本t检验，当两组数据无明显差异（P＞0.05）。

2 结 果

一个疗程之后，对照组21例，总有效率71.42%，不良反应4例，其中3例色素沉着，1例皮肤敏感。试验组21例，总有效率95.23%，不良反应2例，均为色素沉着。两组之间总有效率有明显差异（P＜0.05），结果如表1所示：

表1 对比两组面部痤疮凹陷性瘢痕患者的治疗效果

两组之间，试验组患者满意人数为20人，满意度为95.23%，对照组患者满意人数为12人，满意度为60%，有明显差异（P＜0.05），结果如表2所示

表2 ：对比两组面部痤疮凹陷性瘢痕患者治疗后满意度

对照组面部痤疮凹陷性瘢痕患者的不良反应发生率为19.04%（3例色素沉着、1例皮肤敏感），实验组不良反应发生率为9.52%（2例均为色素沉着，试验组明显低于对照组（P＜0.05）。治疗后，试验组面部痤疮凹陷性瘢痕患者误工期为（3.71±0.78）d、痂皮脱落时间为（7.19±1.20）d；对照组误工期为（4.04±1.02）d，痂皮脱落时间为（6.95±0.92）d，两组之间不存在明显差异（P＞0.05）,无统计学意义。

3 讨 论

痤疮凹陷性瘢痕的形成目前认为是由因为痤疮炎症刺激基底层启动的愈合反应造成，跟皮肤的炎症反应、颗粒组织形成、基质金属蛋白酶重塑过程中胶原蛋白减少有关[9]。诱发局部免疫损伤和纤维增生，在愈合过程中胶原纤维及弹力纤维破坏导致真皮萎缩，或者皮下组织缺失形成一定的空腔，内部残余组织愈合后胶原紊乱排列形成畸形的纤维囊，并牵动纤维束将表皮下拉，最终导致瘢痕形成[10]。由于本病的损容性会严重影响患者生活质量[11]。目前治疗痤疮凹陷性瘢痕主要有脂肪移植、化学剥脱、微针和激光等主流疗法，其中以超脉冲CO2点阵激光效果明显，副作用小而广泛运用。它采用点阵式光热解原理，将一束激光分为无数规则排列的微光束。发射时可在瘢痕表面打出许多特定深度的微孔，通过激光的光热作用刺激组织愈合程序，促进胶原纤维的增生和排列，达到修护瘢痕的目的[12]。但是，因为超脉冲CO2点阵激光是一种剥脱性激光，每次治疗刺激生成的胶原纤维增生有限使得凹陷性瘢痕患者需要多次治疗，增加了患者因多次治疗而出现皮肤色素沉着、水肿、皮肤敏感，持续性皮肤泛红等不良反应的风险。特别是中重度痤疮凹陷性瘢痕患者多次治疗导致的炎症后色素沉着，常需要配合美白剂使用，持续数月以上才能缓解。

本文中超脉冲CO2点阵激光联合小针刀治疗的有效率明显高于单纯的超脉冲CO2点阵激光。结合临床观察及文献[13]，作者体会到小针刀联合超脉冲CO2点阵激光治疗痤疮瘢痕有以下特点①超脉冲CO2点阵激光光热刺激治疗痤疮凹陷性瘢痕产生低温区微热损害区（microthermal zones）每个MTZ周围由完整的皮肤包围，这些正常皮肤的角质细胞较快移行到MTZ，加速了胶原形成和重新上皮化的愈合过程[14]。MAZ表面有一层细而薄结痂，外围是不可逆的凝固变性，组织坏死，凝固变性带周围是可逆的非坏死性加热层，其温度可达到55～62℃，这个温度可以使真皮中的胶原即刻收缩，I型胶原蛋白发生变性，并成为合成新胶原蛋白的基质，启动胶原新生，新生的胶原（如前胶原III等）会以缩短的胶原纤维为支架，形成新的有序排列的组织结构。通过胶原收缩、再生和重塑，瘢痕修复[15]。然而因为冰锥型瘢痕及较深的车厢样瘢痕因为损伤深度较深，瘢痕皮下胶原黏连较重，单纯超脉冲CO2点阵激光如要达到相应层次引起胶原重生反应，修护瘢痕达到明显效果则需要较高能量多次治疗，无疑会增加不良反应发生的可能，需要在激光术前用物理方法对较深次的瘢痕黏连进行松解。②小针刀皮下剥离术进入皮下之后再瘢痕内多个方向运动，使得黏连的胶原松解，形成囊袋，随后囊袋内发生充血和凝血过程，使皮肤抬起，给胶原重塑提供了环境[16]。③小针刀进入皮下之后可以达到真皮深层，能够有效切断痤疮愈合过程中排列紊乱额纤维粘连。④小针刀的皮下剥脱有一定的机械性钝性分离作用，剥离产生的囊袋因为血肿抬起也能够缩短瘢痕底部与脉冲激光聚焦点的距离，使得激光能够有效到达作用部位。⑤小针刀的在皮下的移行可以切断瘢痕基底部与深部组织异常的纤维牵拉并切断旧有的紊乱排列胶原纤维，表皮得到有效松解[15]。超脉冲CO2点阵激光与小针刀皮下剥离结合，能够起到相辅相成的作用，共同促进瘢痕处胶原蛋白的不断合成、分泌、重新排布，达到修复瘢痕的作用。⑥小针刀皮下剥离术操作简单，便宜，不需要额外恢复期，各种类型的皮肤皆适合可显著持久的改善瘢痕。但也有其它研究发现小针刀皮下剥离术有可能引起其它的增生性瘢痕的可能性[14]，需要光热刺激诱导创伤修复机制，使皮肤胶原纤维及弹力纤维新生，在皮下重新排列达到填充皮下囊袋，修护瘢痕的效果。

综上所述，超脉冲CO2点阵激光联合小针刀皮下剥离法治疗痤疮凹陷性瘢痕，同时使用微创外科和光电治疗刺激皮肤修护，优异的治疗效果减少了患者单一治疗时需要的次数和光电能量，减小发生色沉，皮肤敏感等不良反应发生的频率，取得修护瘢痕，改善肤质的效果，值得临床推广。