黄 琨

（广西南宁市邕宁区中医医院放射科 广西 南宁 530299）

超急性期大面积脑梗死为6小时内发生的脑梗死，致残率及病死率均较高[1]。以往大都认为6小时以内的脑梗死CT图像上无法显影，或者显影的一般都超过6小时，但随着螺旋CT技术及其匹配软件的发展，CT平扫联合窄窗技术对超急性期大面积脑梗死是有一定的诊出率的。本文收集135例该病例的CT影像资料，应用CT平扫与平扫联合运用窄窗技术2种方式对同一组病例进行阅片，旨在探索一种便捷的、能提高超急性期大面积脑梗死诊出率的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年2月—2018年12月在本科行CT平扫，并经短期复查CT或MRI检查证实的135例超急性期大面积脑梗死患者的初诊资料。其中男性72例，女性63例，年龄49～91岁，平均年龄62.4岁。患者临床主诉或家属代述为头晕、呕吐、偏瘫或突发意识障碍，从发病到就诊时间在6小时内。

1.2 检查方法

采用西门子16排螺旋CT扫描，参数：管电压120kV，自动毫安秒。层厚4.8mm，螺距1.5mm，扫描后将图像导入PACS系统。

1.3 图像分析

由2名在放射科工作5年以上医师各自采用常规平扫图像阅片法（A法）与平扫联合窄窗技术图像阅片法（B法）对135例病例在PACS系统进行双盲独立阅片，结合患者病史分析判断是否存在脑梗死，并记录诊断结果。观察结果分3个等级[2]：不存在脑梗死或陈旧性脑梗死定为0级（阴性）；未除外大面积脑梗死建议短期复查定为1级（可疑阳性）；明确诊断大面积脑梗死定为2级（阳性）。窄窗技术：利用鼠标右键上下调节窗位，左右调节窗宽，本例将图像窗宽在50～20、窗位35～25之间，再观察。（注：我院PACS系统调节窗宽窗位可根据个人习惯设定鼠标右键或滚轮调节）

1.4 统计学分析

采用SPSS20统计软件进行数据分析，检验甲乙2名医师诊断结果一致性程度，运用Kappa检验，Kappa≥0.75时，结果一致性程度较高。以阅片者最后的结果，对照短期复查CT或MRI检查证实的结果进行对比；检验甲乙2名医师各自前后不同阅片方式的诊断结果差异性，运用χ2检验法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

甲乙2名医师运用CT平扫/平扫联合窄窗技术阅片的诊断结果具均有较高一致性（Kappa=0.941/0.956），（表1，表2）。2名医师各自运用2种阅片方法对该病的诊出率的差异均有统计学意义（P值均＜0.05）（表3）。CT平扫与窄窗技术对大面积脑梗死的诊断结果对比见图1～图3。

表1 2名医师应用CT平扫图像阅片的诊断结果

表3 2名医师应用CT平扫/平扫联合窄窗技术图像阅片的诊断结果χ2检验（1级+2级：0级）

图1～4为同一病人男，56岁，超急性大面积脑梗死（发病5小时余），

3 讨论

目前诊断超急性期脑梗死的方法主要有MSCT、CTP及DWI等，后两种检查在显示病灶方面优势较明显[3]，但大面积梗死患者往往比较烦躁、呼吸幅度大，加上扫描时间较长，易造成图像伪影，不利于观察，CT平扫至今仍为临床首选的检查方式。此外，大面积脑梗死患者预后一般较差，如不能迅速恢复血供，极易造成偏瘫或死亡，早期的诊断与治疗对其预后具有重要意义，因此快速准确的诊断超急性期大面积脑梗死，为临床制定治疗方案提供循证医学依据方面，CT显得尤为重要。

对于超急性期大面积脑梗死的主要CT征象，目前在医学影像范围内比较一致的看法有3种[4]：①大脑中动脉致密征：动脉闭塞早期新鲜血栓形成有关，陈旧性血栓密度较低[5]；②局部脑组织肿胀征：脑回增宽、脑沟变浅，与细胞毒性水肿[6]，细胞内水增加有关；③脑实质密度减低征：血管源性水肿[7]，细胞外水增加有关。这3种征象可单一出现，亦可联合出现，如果只有单一征象往往使得超急性期脑梗死的首诊漏诊率较高。笔者回顾分析135例患者的首诊诊出率发现，这3种阳性征象的出现率分别是：①征象15例（11.1%），②征像16例（11.2%），③征象25例（18.5%）；本研究中，2名医师各自采用CT平扫图像对脑梗死的检出率分别约为41.4%和35.5%，与单鲁琴等[8]人的研究结果一致。由此可见，对于超急性期脑梗死患者，常规CT平扫图像上的阳性征象出现率不高，从而影响着病变的首诊检出率。笔者发现，利用窄窗技术可以提高③征象的诊出率，如本例窗宽23～51窗位25~36间调节病灶显示出可观的灰度对比度，从而提高诊断的阳性率，分别为65.9%/61.5%。

在回顾性分析中，漏诊常见的原因是对上述征象认识不到位，或阅片不够仔细，未能及时调整窗宽窗位发现隐匿性密度减低区，崔惠琴等人的研究中[9]，通过测量脑组织对称部位的CT差值来识别脑实质密度减低征，可以提高超急性期脑梗死的诊出率，与本研究有一定的相似之处。

综上所述，结合患者的病史和体征，利用CT现有的可调节的窗值，提高图像各组织的灰度对比，从而提高超急性期大面积脑梗死诊出率，在为病人争取溶栓时间窗或扩大治疗时间窗方面具有重要意义，并能够减免部分病人再进一步做增强、CT灌注成像、MRI及DSA等检查，减轻病人住院费用。本研究尚存一定的局限性，首先，CT图像要求左右基本对称，对配合度稍差的病人，会影响图像质量，导致漏诊；其次，阅片时间延长，对诊断医师完成日常工作量有一定的挑战。