杨育红，周思彤，陈进凡，梁 勤，王永胜

(甘肃省中医院，甘肃兰州 730050)

近年来随着各级医院骨科手术技术的不断提高及医疗保障体系的覆盖面扩大，人工全膝关节置换术的手术率也逐年增高，由于手术创面大、失血多，因此输血是人工全膝关节置换术中的重要程序之一[1]。但是由于人工全膝关节置换术中所需血液量大，现有的血液储存常常不能满足用血需求，因此寻求新的输血解决方案至关重要[2]。异体输血技术具有输血后排异反应、输血传播性疾病等缺点[3]。由于自体输血技术具有安全、可避免不良反应发生等优点，目前已经受到国内外医疗界的广泛关注，且临床已经开展了相关的研究与临床应用[4]，但是目前回收式自体输血技术与异体输血技术对患者凝血功能、免疫功能的影响尚未见报道。本研究观察了2016年8月至2017年8月在本院进行人工全膝关节置换术的113例患者的不同输血情况，观察回收式自体输血与异体输血对人工全膝关节置换术患者凝血功能、免疫功能及炎症因子的影响，现将结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年8月至2017年8月间，在本院关节骨科接受人工全膝关节置换术的患者共113人，其中男62人，女51人，年龄35～78岁，平均(55.9±14.3)岁；所有患者的ABO血型分别为：A型21例、B型36例、O型43例和AB型13例，Rh血型除1例为Rh(-)外，其余均为Rh(+)。手术前检查患者的血常规、电解质、凝血5项，生化全项，各项指标显示患者均无手术禁忌症。本研究得到医院伦理委员会的批准。

1.2分组与储存及输血方式 (1)手术中回收式自体输血组(A组)：选取患者53例，在经过患者或其家属同意后，采用BW-8200B型血液回收机(北京万东康源科技开发有限公司)，将手术中所有出血收集入血液回收机的储存器中，在收集过程中使用含肝素的生理盐水滴注防治回收的血液凝固，收集到的血液在储存器中将组织碎块等杂质过滤去除。当储存器中的回收血达到700 mL时，启动洗涤离心全自动处理系统，将处理后的红细胞输回至患者体内。(2)异体血输入组(B组)：筛选条件为血红蛋白(Hb)<70 g/L及红细胞压积(Hct)<0.25 L/L且无法输入自体血采集的患者，共60例，在经过患者或其家属同意后，根据术中术后各项指标监测与渗血情况来确定输入异体血的量。

1.3指标检测 所有患者分别于术后1 d及5 d采集外周血，使用全自动血凝分析仪(日本SYSMEX CA-530)测量活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)及1，6-二磷酸果糖(FDP)的含量水平。使用流式细胞仪(美国Beckman CytoFLEX)测定CD3+CD4+T细胞与CD3+CD8+T细胞，CD16+CD56+NK细胞、TLR2+细胞与TLR4+细胞的含量。使用全自动酶标仪(瑞士帝肯F50)测定可溶性CD40配体(sCD40L)、中性粒细胞趋化因子-1(CINC-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与白介素-6(IL-6)的含量。

2 结 果

2.1两组患者术后1 d与术后5 d凝血功能指标的检测结果 分析两组患者在术后1 d与5 d的凝血功能指标APTT、PT、TT、D-二聚体及FDP指标结果发现：A组患者术后1 d与术后5 d凝血功能指标值比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组与B组患者凝血功能指标值比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

2.2两组患者术后1 d与术后5 d免疫功能指标的检测结果 分析两组患者术后1 d与5d的CD3+CD4+T细胞与CD3+CD8+T细胞，CD16+CD56+NK细胞的检测结果发现，自体组各项指标值均高于异体组，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组术后1 d与5 d TLR2+细胞与TLR4+细胞检测结果低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

2.3两组患者sCD40L、CINC-1、TNF-α与IL6的检测结果 分析两组患者术后1 d与术后5 d的sCD40L、CINC-1、TNF-α与IL6的检测结果发现，A组的各项指标均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4不良反应 除自体组患者手术后发生切口感染1例，异体组患者术后发生切口感染2例外，两组患者无其他术后不良反应的发生，两组患者切口感染的发生率比较差异无统计学意义。

表1 两组患者凝血功能指标检测结果

注：P>0.05，两组患者凝血功能指标术后差异无统计学意义

表2 两组患者凝血功能指标P值

表3 两组患者术后1 d与术后5 d免疫功能指标的检测结果

注：与B组比较，*P<0.01

3 讨 论

异体输血是目前临床采用的主要输血方式，但异体输血技术具有输血后排异反应以及输血传播性疾病等缺点[5-7]，也可能会影响机体的正常免疫功能导致炎性反应的发生，异体输血的血源主要来自于志愿者无偿献血，由于目前临床手术量的增加，所需求的血液也越来越多，导致临床用血出现了供不应求的局面，因此寻找新的输血解决方案迫在眉睫。回收式自体输血技术具有安全、可避免不良反应发生等优点[7]，目前已经受到国内外医疗界的广泛关注，国内目前临床应用较多[8-9]，但关于回收式自体输血对人工全膝关节置换术患者凝血功能、免疫功能及炎症因子的影响尚未见相关报道。

由于术中回收式自体输血需要洗涤红细胞，在洗涤过程中可能会导致凝血因子的损失，从而导致凝血障碍的发生[10-11]。目前临床上术中回收式自体输血严格限定了抗凝剂的使用，可以有效降低凝血障碍的发生率。输血后凝血功能障碍会使凝血时间延长，本文观察术中回收式自体输血(A组)与异体输血(B组)两组患者相关凝血指标的结果，发现A组患者术后1 d与术后5 d凝血功能指标值比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组与B组患者凝血功能指标值比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明，与异体输血术相比，术中回收式自体输血术对患者凝血功能没有影响。自体组患者的D-D与FDP的含量与异体输血组相比较差异无统计学意义，进一步说明术中回收式自体输血不会对人工全膝关节置换术患者的凝血功能造成明显影响。

异体输血中的血液来自外部，成分中含有抗原类物质，可能会导致输血者产生排异反应使机体免疫应答发生改变[12]；术中回收式自体输血的血液来自患者本身，成分中不含有免疫效应物质，不会引起排异反应及机体免疫应答发生改变，另一方面还具有免疫应答的正调控作用[13]。T淋巴细胞与NK细胞是体内最重要的免疫应答细胞，参与机体的多项免疫过程[14]。本研究观察两组患者的T细胞及NK细胞的变化水平，结果显示，自体组术后1 d及5 d的T细胞及NK细胞的数量均高于异体组。TLR2与TLR4是体内重要的细胞膜表面受体，主要介导了NF-κB信号通路的激活，从而使机体产生炎性反应。本研究结果显示：自体组的TLR2及TLR4的含量均低于异体组。以上结果说明术中回收式自体输血能够增强T细胞与NK细胞介导的机体免疫应答反应，同时抑制了TLR2及TLR4受体所介导的炎性反应。

输血过程会导致机体炎性反应的发生，免疫细胞的TLR2与TLR4受体参与了NF-κB信号通路的激活，NF-κB信号通路激活后通过一系列反应会使下游的sCD40L、CINC-1、TNF-α与IL6等炎性反应分子表达量增加，从而使机体的炎性反应发生[15-16]。本次研究结果显示A组sCD40L、CINC-1、TNF-α与IL6等炎性反应分子表达量均低于B组，结果显示差异具有统计学意义(P<0.01)，结果说明：术中回收式A组的免疫炎症因子表达量低于B组，机体的炎性反应程度低。

4 结 论

术中回收式自体输血对人工全膝关节置换术患者凝血功能无显著影响，而且能够增强T细胞与NK细胞介导的机体免疫应答反应，同时抑制了TLR2及TLR4受体所介导的炎性反应，值得临床进一步研究推广应用。