赵新颜，何志颖，刘立伟，黄 坚，孙丽莹，欧晓娟，贾继东

遗传性血色病即原发性血色病，属常染色体隐性遗传性疾病，因铁过载并沉积于肝脏、胰腺、心脏、关节、皮肤及生殖系统，导致相应组织器官损伤，主要表现为：肝硬化、糖尿病、关节痛及皮肤色素沉着等[1]。原发性血色病的主要病因为血色病基因（HFE基因）突变（即经典型遗传性血色病），导致抑制铁吸收的负反馈机制障碍，这是铁调控异常从而致铁过载的主要发病机制[2]。

本病多发于西方国家，以白色人种多见。随着对其认识的提高，我国报道的原发性血色病病例逐年增多（黄色人种，汉族为主）。与西方国家相比，我国（黄色人种，汉人）原发性血色病基因变异与白色人种之间存在明显不同，多为非HEF基因变异所导致的非经典型遗传性血色病[3]。因此，明确我国原发性血色病基因变异主要类型对正确诊断本病意义重大。然而明确诊断原发性血色病的前提条件是鉴别继发性血色病。继发性血色病多见于反复多次输血、红细胞异常或无效造血及大量饮酒等，两类血色病临床特点有重叠之处，本文拟从临床及病理、基因检测角度研究原发性血色病及继发性血色病鉴别要点，提高临床医生对本病的认识。

1 对象与方法

1.1 对象 根据2011年美国肝病血色病诊断和治疗指南[4]，收集2009年1月—2018年12月就诊于首都医科大学附属北京友谊医院出现铁过载的住院患者。铁过载定义为：转铁蛋白饱和度＞45%，血清铁蛋白＞500 μg/L。根据患者既往史、实验室检查、影像学检查、肝穿刺活病理组织检查、血色病基因筛查以及铁过载指标随时间的自然改善情况，将其区分为原发性或继发性血色病。共收集血色病患者131例，剔除67重复住院病例，未达到血色病诊断标准患者19例，最终45例入选本研究，其中原发性血色病19例（42.2%），继发性血色病26例（58.8%）。1/3患者曾行肝穿活检和（或）基因检测。

1.2 临床资料 收集患者一般信息，包括性别、发病年龄；实验室检查，血常规、生化、凝血功能由实验室采用标准方法检测。血常规：WBC、HGB、PLT等；生化：包括ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、谷氨酰转肽酶（glutamyl transpeptidase,GGT）、ALB、胆碱酯酶（cholinesterase, CHE）、血肌酐（creatinine, Cr）、BUN；凝血指标：PTA、国际标准化比值（international normalized ratio,INR）。铁代谢指标：血清铁及总体结合力、血清铁蛋白并计算转铁蛋白饱和度。腹部MRI-R2*序列从影像学角度评估肝脏铁过载。

1.3 引物 数据库设计、PCR体系及PCR扩增程序与本中心既往发表文献一致[5]。对血色病患者分别检测4种类型的血色病基因，经PCR扩增HFE、HJV、HAMP、TFR2、SLC40A1基因外显子、内含子剪切序列及5'、3'端非翻译区，基因检测结果来自于患者病历记录。

1.4 肝脏病理检测 染色包括：HE、Masson、网织、DPAS、罗丹宁、普鲁士蓝、CK7及CK19，所有病理切片评价者在不知晓患者临床情况下统一系统评价，以减少偏倚。

1.5 统计学处理 采用IBM SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用±s表示，不符合正态分布采用中位数和四分位数表示，即M（Q1，Q3），计数资料用例（%）表示。2组间连续变量比较用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。2组间计数资料比较用四格表χ2检验或确切概率法检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者基本情况 本研究纳入的45例患者总体平均年龄53.0（38.5～60.3）岁，男性占多数（75%）。原发性血色病及继发性血色病患者平均年龄（t=-1.008，χ2=0.352）及男女性别比例（χ2=0.906，P=0.341）差异均无统计学意义。其中有8例继发于酒精性肝病，3例继发于非酒精性脂肪性肝病，3例继发于药物性肝损伤，其他包括慢性丙型肝炎、卟啉胆、胆道梗阻、原发性胆汁性胆管炎、Citrin蛋白缺乏、遗传性球形红细胞增多症及慢性感染等。临床表现上，与继发性血色病相比，原发性血色病患者中糖尿病患者明显增多（12.5% vs.42.0%，χ2=5.340，P=0.018）。其他临床特征如皮肤色素沉着、关节炎及心律失常等其他脏器铁沉积表现在2组中均较少。

2.2 2组患者肝功能、肾功能、血常规及凝血指标的比较 与继发性血色病患者比较，原发性血色病患者血清ALT显著升高（P＜0.05）。2组患者的其他肝脏生化指标包括AST、ALP、GGT比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。2组反应肝功能储备的指标包括ALB、INR及CHE相比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。另外，与继发性血色病患者相比较，原发性血色病患者WBC、PLT均显著减少（P均＜0.05），而2组HGB 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组肾功能指标比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

2.3 2组患者铁代谢相关指标的比较 与继发性血色病患者比较，原发性血色病患者铁蛋白、血清铁水平及转铁蛋白饱和度显著升高（P均＜0.05）。腹部MRI检测结果显示，原发性血色病患者肝脏铁过载的比例较继发性血色病患者显著增高（P＜0.05），而2组脾脏铁过载比例相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 2组患者肝脏病理特征的比较 对15例血色病患者（原发性10例，继发性5例）行肝脏活检发现，与继发性血色病患者相比，原发性血色病患者除有肝实质细胞及间质细胞铁沉积外，更容易出现胆管上皮铁沉积（P＜0.05），毛细胆管周围铁沉积也容易出现（20% vs. 60%），但差异无统计学意义（P＞0.05）；其他病理学特征如汇管区炎症、界面炎、肝细胞坏死范围及纤维化程度及乏铁结节2组间差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表3及图1。

2.5 2组患者基因变异的比较 经过对血液标本基因检测发现，原发性血色病患者多为非HFE基因突变所导致的非经典型血色病，本组患者以青少年型血色病为主，主要的基因变异类型为复合杂合突变，包括：HJV Q6H，HJV V162DEL，SLC40A1 IVS3。7例原发性血色病患者行基因检测，6例检出上述突变。继发性血色病患者仅1例检测基因突变，且突变为阳性。

表1 2组患者肝功能、肾功能、血常规及凝血指标比较Table 1 Comparison of liver function, renal function, blood routine test and coagulation indexes between 2 groups

表2 2组患者铁代谢相关指标的比较Table 2 Comparison of iron metabolic parameters between 2 groups

表3 15例行肝穿和基因检测的原发性及继发性血色病病理特点比较Table 3 Comparison of pathological characteristics between primary hemochromatosis and secondary hemochromatosis in 15 cases by liver biopsy and genetic detection

图1 血色病典型病理特征图

3 讨 论

西方国家白色人种患血色病较为常见，有研究报道世界范围内发病率约为1.5/1000～3.0/1000人，白种人发病率约为1/220～1/250人[3]，男、女性别比3∶1，多见于40～60岁患者[5-6]。我国血色病较为罕见，发病率尚不明确。本研究报道了原发性血色病确诊病例45例，同期出院患者约10万，原发性血色病占住出院患者45/10万，远低于西方国家发病率，提示原发性血色病在我国属于罕见病。

与西方国家血色病患者临床表现类似，我国血色病患者以男性为主，铁主要沉积于肝脏、胰腺、心脏、皮肤、生殖系统等[7-8]。本研究中血色病患者发病年龄（平均年龄53岁）与西方国家患者相符，30岁以下患者仅9例（20%）。根据基因突变位点及表型的不同，可将血色病分为4种类型，HFE（I型）、HJV（ IIA型）、HAMP（IIB型）、TFR2（III型）及SLC40A1（IV型），I～III型均为常染色体隐性遗传，IV型为常染色体显性遗传[9]。在西方国家，血色病I型（HFE基因突变）最为常见。HFE基因突变会引起第282位的半胱氨酸被酪氨酸取代（C282Y），第63位的门冬氨酸被组氨酸取代（H63D），且C282Y纯合子多见，占典型原发性血色病患者的80%～90%[10]。与西方国家基因变异明显不同[11]，本研究中未检出C282Y纯合突变，而是以青少年型（HJV突变， 患者H1、H6、H8）为主，这提示血色病的基因突变类型在不同的地域遗传背景存在显著性差异[5，12]。

正确的区分原发性血色病及继发性血色病是进一步深入分析我国血色病患者遗传背景的前提与基础。本研究从临床及病理特征角度探讨了2者的区别，结果提示原发性血色病患者肝脏受累的程度更为显著，表现为转氨酶升高更为明显；且血清铁蛋白（铁储备）、血清铁及转铁蛋白饱和度显著性高于继发性血色病患者，这提示前者因基因变异，铁代谢失控、失调程度更为明显。值得指出的是，临床上有继发因素的铁过载，如大量饮酒，在戒酒后无须采用放血疗法，铁过载指标也可以自行缓解，这是区分原发性及继发性血色病重要鉴别点。符合我国血色病基因特点的基因检测具有重要的鉴别诊断价值[13-14]，对于鉴别极为疑难的病例，可结合本研究的基因检测结果。

从病理角度分析原发性血色病及继发性血色病对鉴别2者也具有一定的意义。传统观念认为，原发性血色病主要是肝实质细胞铁沉积，而继发性血色病则为间质细胞铁沉积[15]。近年来研究发现原发性与继发性血色病病理特点有重叠之处[16]，更支持原发性血色病的病理特征包括：围绕毛细胆管铁沉积模式，胆管上皮内铁沉积以及铁沿汇管区至小叶中心递减。值得指出的是，本组患者继发性血色病组肝活检病例较少，可能存在偏倚，值得进一步验证。

本研究系统比较了原发性血色病及继发性血色病的临床病理特点，发现了一些可供鉴别2者的关键要点，为血色病后续基因检测等深入研究奠定了一定基础。但本研究为单中心研究，病例数相对较少，因此，尚需大样本、多中心血色病队列研究的验证。

本研究通过对比诊断明确的原发性血色病及继发性血色病病例，发现前者肝脏受损的程度、WBC及PLT降低程度更为显著，铁过载程度显著高于继发性血色病患者。本研究提示我国血色病患者以非I型血色病（HFE基因）突变为主，值得进一步系统研究。