潘之 李树君 杨桂兰

[摘要]特应性皮炎复发率高，累及面部、四肢等多个部位，对患者身心造成伤害。传统的内服、外用抗生素已经导致了细菌耐药，因此，近年來新出现了一种特应性皮炎的辅助治疗方法—漂白剂泡浴，本文综述了近年来漂白剂泡浴治疗特应性皮炎的临床研究成果及其机制，并介绍了其相关衍生产品，及其在面部损容性特应性皮炎中的应用价值。期待未来有更高证据价值的研究出现，并制定出漂白剂泡浴及相关衍生产品的更加合理的实施方案，联合特应性皮炎主要治疗方法，在其治疗中取得更好疗效。

[关键词]漂白剂泡浴;特应性皮炎;次氯酸钠;次氯酸;金黄色葡萄球菌

[中图分类号]R758.22    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）05-0170-04

A Review of Bleach Baths in the Treatment of Atopic Dermatitis

PAN Zhi1， LI Shu-jun1， YANG Gui-lan2

（1.Department of Dermatology， Gansu Provincal Hospital of TCM， Lanzhou 730000， Gansu， China; 2.Department of Dermatology， Cosmetology and Venereology， Shenzhen Hospital， South Medical University， Shenzhen 518100，

Guangdong， China）

Abstract： Atopic dermatitis（AD）， a disease with high recurrence rate， which usually affects face， limbs and other parts of body， is harmful to personal psychological and physical health. As common therapies of AD， oral and topical antibiotics has led to drug-resistant bacteria， therefore a new adjuvant therapy—bleach baths emerges. The thesis reviewed the researches on the bleach baths in the treatment of AD and its mechanisms， besides the derivative products of bleach baths and the value in discosmetic AD of these products are introduced. New researches of bleach baths with more evidentiary value are expected to explicit the efficacy and its best practice to improve the clinical efficacy with the main therapy of AD.

Keywords：bleach baths;atopic dermatitis;sodium hypochlorite; hypochlorite acid;staphylococcus aureus

特应性皮炎（Atopic dermatitis，AD;Atopic eczema），又称异位性皮炎、异位性湿疹，是一种丝聚角蛋白基因缺陷相关皮肤屏障功能障碍性疾病，发病受遗传与环境因素的共同影响[1]，其发病率高，尚无特效疗法。面部、口唇及四肢为好发部位，主要表现为红斑、脱屑、干燥、皲裂，伴剧烈瘙痒，严重影响患者容貌，属常见损容性疾病之一，对患者身心健康造成伤害。AD在发达国家公民一生中的患病率约为20%[2]，影响15%～20%的儿童和2%～5%的成人[3]。金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）定植与AD的发病机制具有较高的相关性，约90%以上的AD患者不仅在皮损处存在SA定植，且在正常皮肤、鼻腔内及甲下均存在SA定植，其定植情况与AD皮损的严重程度呈正相关[4]。基于此类研究结果，国内外均有学者在AD治疗过程中使用了包括系统、外用抗生素在内的抗菌治疗，取得了一定疗效[5-7]。但抗菌药物的使用已经在一些地方导致了AD皮损处细菌耐药，例如将外用夫西地酸作为AD常用治疗的北欧地区[8]。正因为抗生素的过度使用及耐药菌的出现，一种AD的辅助治疗方法，漂白剂泡浴（Bleach baths）应运而生。漂白剂泡浴因其安全性及便捷性，且不存在细菌耐药，受到了一些学者的关注，疗效也得到了一定认可。但不同的研究间存在差异，现将相关研究综述如下。

1  家用漂白剂

漂白剂泡浴一般适用家用漂白剂，家用漂白剂主要用于漂白衣物及消毒，其主要活性化合物是3%～6%的次氯酸钠（NaClO），0.5%～1.5%的氢氧化钠作为稳定剂，以及少量香料等物质。NaClO溶于水后，可形成次氯酸（HClO），具有强氧化性，因而具有抗菌及抗真菌作用[9]。

2  NaClO在医学上的应用

NaClO在医学中的应用由来已久，在18世纪就有医生将NaClO溶液用于坏疽的治疗，以及手术创伤、烧伤及溃疡的处理[10]。NaClO溶液的广泛认可与接受是在第一次世界大战时期，主要用于受伤士兵的伤口处理[10-11]，第二次世界大战时尽管有了青霉素的应用，但是依然无法控制深部组织的感染。因此，NaClO的作用再次受到重视[11-12]。时至今日，浓度在0.025%～0.500%的NaClO溶液仍被应用于烧伤、压疮及创伤创面的处理[13-15]。

3  漂白剂泡浴治疗AD的临床研究

漂白剂泡浴治疗AD首先由Metry等在2007年美国儿科皮肤病年会上提出，作为一种抗SA的方法，浓度为0.016%漂白剂泡浴2次/周，连续6月，联合鼻内涂抹莫匹罗星软膏2次/d，每月用1周，连续6个月，用于治疗既往有皮肤SA感染的AD患儿，治疗后，受试患儿的SA定植情况明显下降，且患儿耐受性良好[16]。2008年，Krakowski等制定了漂白剂泡浴治疗AD的具体草案。建议患者在自家浴池中泡浴，方法如下：（1）溶液配制：在浴缸中加入40加仑的水（约151L），由浴缸大小及水的量决定使用的漂白剂的量，加入60～120ml的漂白剂溶液，充分搅拌，并使最终浓度达到0.005%;（2）泡浴方法：让患者在配制好的溶液中浸泡5～10min。1周内重复以上步骤2～3次;（3）浴后处理：用温淡水彻底冲洗皮肤，以防止皮肤干燥及刺激。在泡浴结束后用毛巾将水拍干，勿擦干，也勿搔抓，并立即外用医生开具的药物或润肤霜;（4）建议：①勿直接使用未充分稀释的漂白剂溶液，否则可能引起皮肤干燥及刺激;②皮肤有破损或其他开放性损伤时勿行漂白剂泡浴;③对氯化物过敏的患者不能行漂白剂泡浴。草案中将漂白剂泡浴的浓度暂定为0.005%。此后，漂白剂泡浴受到了更多学者的关注，相关临床及实验研究相继出现[17]。

目前，对于漂白剂泡浴治疗AD的方法还没有统一，浓度过高的NaClO会对皮肤、眼甚至咽喉等处造成灼伤，但浓度过低，则无治疗效果，目前多数研究使用了Krakowski等草案的浓度，而不同临床研究中浓度为0.004%～0.016%，存在4倍的差异[7，17-19]。已有研究表明了漂白剂泡浴治疗AD的有效性。例如：在2009年Huang等基于AD患者皮肤及鼻腔有SA定植的研究结果，对31例年龄6个月～17岁的不同严重程度的AD患者进行了随机单盲安慰剂对照研究。在随机分组之前，所有患者均服用头孢氨苄 50mg/kg（最大量2g/d），分每日3次口服，连续2周，以治疗葡萄球菌的感染。此后，治疗组接受鼻腔内涂抹莫匹罗星软膏（每月连用5d，2次/d），及漂白剂泡浴（NaClO浓度为0.005%，2次/周，每次5～10min，连续3个月），对照组接受鼻腔内涂抹凡士林软膏（每月连用5d，2次/d），及淡水泡浴3个月治疗。试验期间所有患者均使用抗炎外用药及润肤霜。结果表明，所有患者均有效，但与对照组相比，在试验组治疗1个月、3个月后，在皮损面积及皮损严重程度评分（Eczema Area and Severity Index， EASI）上下降更明顯。治疗组患者漂白剂泡浴时淹没的部分在治疗前后的皮损面积及严重程度下降明显，但未被淹没的头部及颈部的这两项指标却无明显下降[7]。

在亚洲地区，Wong等在马来西亚36例AD患者中研究了漂白剂泡浴治疗AD的疗效及对SA定植影响的研究。对照组使用蒸馏水泡浴，治疗组采用漂白剂泡浴（浓度0.005%，每次10min，2次/周），连续治疗2个月后，治疗组在EASI上下降更明显，且治疗组在SA密度下降方面也比对照组更为明显（治疗1个月后下降41.9%，2个月后下降53.3%）[20]。但并非所有研究表明漂白剂泡浴优于淡水泡浴。在一项来自中国香港的研究中，Hon等将40例不同病情的AD患儿随机分为两组：一组接受漂白剂泡浴，一组接受淡水泡浴（2次/周，每次10min，连续4周），比较了治疗前后的SA定植情况、皮损评分、血清总IgE水平、血清肠毒素A和B、特异性IgE水平、血清嗜酸性粒细胞数量、外用抗生素及激素频次、口服抗组胺药物频次、儿童皮肤病生活质量指数（Children Dermatology Life Quality Index， CDLQI）、皮肤水合度（Skin hydration， SH）、透皮失水量（Transepidermal water loss， TEWL）等多种指标，研究结果提示：与淡水泡浴相比，漂白剂泡浴并未明显降低SA定植、CDLQI、SH、TEWL、血清嗜酸性粒细胞数量，总IgE水平、两种特异性IgE水平，淡水泡浴组对皮损评分下降更为明显。而漂白剂泡浴仅比淡水泡浴在减少外用抗生素及激素的使用频次方面更明显[21]。Rishi等[22]结合目前已经发表的5篇涉及漂白剂泡浴治疗AD的文献进行了Meta分析，4篇文献报道了在接受漂白剂泡浴后AD皮损有明显缓解，有4篇文献将漂白剂泡浴与淡水泡浴进行了的疗效对比，其中2篇文献中漂白剂泡浴疗效明显优于淡水泡浴，1篇略优于淡水泡浴，有1篇差于淡水泡浴。

4  漂白剂泡浴治疗AD的机制研究

4.1 表皮抑菌作用及抗生物膜作用：Eriksson等[23]却研究了较高浓度的NaClO对于AD患者皮肤上分离SA的作用，发现在浓度为0.01%～0.08%时，对于SA的抑制作用与浓度正相关。对于SA形成的生物膜抑制作用在浓度为0.01%～0.16%开始出现，但破坏生物膜需要达到更高的浓度（0.0219%）。且在浓度为0.02%或0.04%的NaClO中培养1h后，AD患者皮损处分离的活检皮肤标本中90%的细菌都会被杀死，而在0.16%的NaClO中培养后会被全部杀死。而在此研究中0.005%的NaClO的抑菌作用并没有被提及。由此可见，不同浓度的NaClO具有不同程度的杀菌及抗生物膜的作用。

4.2 抗炎作用：目前，暂无直接研究NaClO对AD抗炎机制的文献，但HClO作为NaClO溶解于水后形成的活性物质，Fukuyama等研究了0.05% HClO外用水凝胶制剂对AD鼠模型的抗炎及止痒的作用，发现与空白对照组相比，0.05%的HClO外用水凝胶制剂更有利于皮损炎症的消退，并且可使鼠的血清IgE、IL-1β、IL-6、TNF-ɑ、IL-4、IL-13等炎性介质水平降低，还可使促痒感介质如胸腺基质淋巴细胞生成素（Thymic stromal lymphopoietin，TSLP）降低，提示了HClO抑制炎症可能通过竞争Toll样受体（Toll-like receptor，TLR）达到。此外，在HClO中培养的树突状细胞中，多种促炎介质例如MAPK（Mitogen-activated protein kinase）和NF-κB（Nuclear factor-κB）的减少，提示其抗炎作用与抑制MAPK及NF-κB的产生也有关[24]。

4.3 止痒作用：Wong等发现漂白剂泡浴及淡水泡浴均可随时间推移逐渐缓解瘙痒，尽管两者在缓解瘙痒方面无显著差异[20]。Fukuyama等[24]发现，0.05% HClO及倍他米松均可减少IL-31、组胺等多种介质，从而降低对鼠背部神经节的激动。此外，鼠背部神经节暴露于0.00015%～0.003% HClO中，会导致细胞中钙水平的下降，从而抑制神经激动，这可能和漂白剂泡浴的止痒作用相关。

4.4 对皮肤屏障的作用：Shi等[25]通过研究10例AD患者及10例健康人在0.005%的漂白剂溶液及淡水中单次泡浴10min对表皮屏障功能（Epidermal Barrier Function， EBF）的影响，发现两种泡浴方式对AD患者及健康人SH、TEWL及pH等指标在泡浴结束后不同时间点（泡浴后0、15、30、60min）均有改善，但无显著性差异。笔者认为漂白剂泡浴对表皮屏障功能等的长期影响有待进一步深入研究。

5  漂白剂泡浴的安全性

Rishi等[22]使用Meta分析研究了涉及漂白剂泡浴的不良反应，从漂白剂泡浴的不良反应包括刺痛、烧灼感、瘙痒、皮肤干燥、红斑、荨麻疹及渗出分析，但都与淡水泡浴无明显差异，且发生率较低。尽管有学者表示漂白剂泡浴就像在使用漂白剂消毒过的游泳池中游泳一样安全，可是也有研究表明，在漂白剂消毒的游泳池中游泳会增加儿童患哮喘及成年人患皮炎或皮肤刺激的风险[26-27]。但目前漂白剂泡浴的安全性已得到了学者们的初步认可。

6  漂白剂泡浴的相关衍生产品及在面部损容性部位AD的应用前景

目前，已在漂白剂泡浴的基础上衍生出如含有NaClO的沐浴液，可实行性更好，从目前的研究结果来看，已经取得了较好疗效[28]。此外，已有可用于AD的含有NaClO或HClO的水凝胶制剂在市场出现，并且部分产品的疗效已得到验证[29-30]。此类水凝胶制剂虽然使用方便，但全身使用成本较高，可应用于面部等损容性部位皮损的治疗，解决漂白剂泡浴难以作用于面部的问题。

7  小结

综上所述，AD病程缠绵难愈，可对患者的皮肤外观，乃至心理健康造成不同程度的影响，且以面部损容性AD更为明显。漂白剂泡浴作为一种新出现的治疗方法，引起了学者們的广泛关注。在一些研究中疗效肯定，而其他一些研究提示漂白剂泡浴的疗效与淡水泡浴相当，甚至有研究表明其疗效差于淡水泡浴。笔者认为漂白剂泡浴可作为一种辅助治疗手段，但一些研究中漂白剂泡浴的治疗却上升为了主要手段，其次不同研究中漂白剂泡浴操作方法存在差异，这可能是不同研究结果存在差异的原因。在西方国家的沐浴方式中泡浴较为普遍，而我国的洗浴方式以淋浴为主，这对于漂白剂泡浴的实行造成了一定困难，这可能也是国内少有学者关注漂白剂泡浴的原因，但在一项中国香港的研究中，使用了便携式浴盆，使漂白剂泡浴得以方便施行[21]。目前，已有使用更为方便的含有漂白剂泡浴的相关衍生产品出现，例如含有NaClO的沐浴液、含有NaClO或HClO的水凝胶制剂等，此类水凝胶制剂未来可用于面部，为面部损容性AD的治疗提供新的手段。期待未来有更高证据价值的研究出现，指导医师及患者在漂白剂泡浴、淡水泡浴和含NaClO的沐浴液等相关衍生产品，乃至中药药浴[31]等治疗中作出合理选择，并制定出更佳的AD辅助治疗方案，能联合AD主要治疗方法，取得更好的疗效。

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[收稿日期]2018-11-22

本文引用格式：潘之，李树君，杨桂兰.漂白剂泡浴治疗特应性皮炎的研究进展[J].中国美容医学，2019，28（5）：170-173.