宋科俊 廖云辉 张楠 丁文君 上官慧雯

摘 要 医疗扶贫即对因病致贫、因病返贫以及患有特殊疾病的村民给予治疗补助。本文通过对上饶市余干县实地调查，发现因病致贫户持续贫困主要是两大因素导致的：第一，慢性病在农村较为普遍，慢性病报销门槛高，报销额度低，耗时长的特点综合导致相当部分贫困人口难以脱贫；第二，存在疾病与劳动力缺乏杂糅，形成贫穷与疾病的恶性循环，陷入越病越穷的囧境。针对存在现状，本文综合考虑多方面因素提出一系列可行性建议。

关键词 医疗扶贫；精准扶贫；贫困户；现状

一、余干县致贫现状以及原因

（一）致贫现状

以余干县为例，笔者在余干县黄金埠镇进行走访调查，从该镇随机选取了白云村、边山村、南山村、塘湾村四个贫困自然村进行走访，每个贫困村从中各抽取四十户因病致贫户为研究对象。四个自然村内经济情况差，村民收入低。大部分依靠农作物以及外出打零工争取生活收入，白云村合计因病致贫户57户共67人，边山村合计因病致贫户54户61人，南谷村其中合计建档立卡户45户共50人，塘湾村因病致贫户47户共52人。四个村庄均有村医的存在，但仅两个离镇中心较为偏远的自然村配有卫生所，村医为当地的村民，相应的医疗卫生设施相对落后，收费较为便宜，但不可使用农村医疗进行结算，其所能提供的药品也较为有限；该镇最大的公立医院 为工业园人民医院，该医院为近两年兴建，设备以及医疗设施相对先进，可容纳的病患也较多，科室齐全。

（二）致贫原因

1.贫困户自身层面

（1）慢性疾病等疾病占据家庭主要支出。

在对贫困户进行走访，得知因病致贫户的患病主要分为常年慢性疾病、重大疾病、残疾三大主要疾病类型。其中慢性病所占比例尤其之大，基本每个村庄都占据百分之六十至百分之七十的比例。由于慢性病治疗阶段长，服药周期长，用药持续性的特点，导致大部分家庭支出用于药品购买。但大部分家庭表示由于根治的药物昂贵以及难以获得，故选择多为维持性药物，加之慢性病大多难以短期根除，故一旦患重大慢性病，脱贫对于他们来说遥遥无期。

（2）患病与劳动力缺乏杂糅。

经调查得知几乎所有贫困家庭都具有一大主要特征即患病导致家庭生活负担过重和家中劳动力不足综合导致家庭经济破产和长期收不抵支。根据患病严重情况，他们谋取收入主要三大途径：第一，补贴收入型，即完全依靠国家救助金和其他途径援助维持家庭生活，其中绝大部分用于治疗疾病。第二，“三天打鱼两天晒网”式务工模式，因身体疾病促使他们不可能依靠自身实现脱贫，难以长期持续承受大型体力活动，在迫于生活压力情况下故选择工资较低的零工。第三，家庭内部帮扶型，依靠家中其他劳动力提供收入，本人无其他收入。综上这三种因病致贫户为当下农村最为普遍的因病致贫家庭模式。

2.政策措施层面

（1）门诊报销难和慢病证门口高。

通过对四个村庄的因病致贫的情况分析，贫困户中存在相当一定数量的慢病症患者，然而慢病症患者是需要长期服药以维持正常的日常生活，在拿药的同时需要前往门诊进行就医，然而门诊不同于住院，报销额度低不说，并且难以报销或者说不能报销，然而从医院的说法得到的说法是不是不能报销是他们没有特殊慢病症证。然而该证审核严格需要专家三方会诊决定，其难度可见一斑。在我们前往调查的四个村庄中抽样调查几乎是未见一本相应的慢病证。然而在获得病症证后其相应的发票也是一年一報。对于那些特别贫困的人来说几乎是难以维持一年漫长的昂贵费用，而且报销也麻烦。因此这边是农村贫困户中得慢病症的因病致贫户难以脱贫的一个原因。

（2）跨省报销比例低和名录报销药品有限。

存在一部分重大疫病患者他们患有疾病较为特殊，故本地甚至县城或是省会大医院 都难以获得治病的药品。他们需要前往上海北京等大城市获取甚至通过国外渠道获得国外药品。相应的药费可想而知，同时因为渠道跨地跨省相应的报销比例也一级一级下降。贫困户得到的报销金额便是较为低的。同时就算在当地获得相应的药品，由于药品稀缺以及价格昂贵等因素使得相应药品并不在国家报销名录内。可见政策在全方位覆盖的同时也正恰得其反忽略了这一部分贫困户。

（3）地方误导与政策的不重视。

因为农村文化程度有限，大家的行为较为收到村民大众的误导进而前往一些无证照的乡村医生处或者无法报销开取发票的私人门诊处。因此便无法报销。同时因为贫困户对相应的政策不加以重视，仅因为方便等问题前往私人医院，进而都不能进行报销。

（4）医院负担加重和预防检查较基础。

在我们走访的黄金埠医院时由于接纳较多的贫困户，并且对于贫困户的补贴均由医院临时垫付，进行一月一结。然医院由于近些年药费价格降低等一系列减重措施后利润资金不足，故因资金负担重大医院略显不堪重负。与此同时国家健康政策中的大学生前往地方政策因地方条件艰苦等原因也近些年没有高校大学生前往，医生资源不足。同时作为重要一环的预防，由于只是进行一些比较表面与基础的监测，一些较为重大的疾病都并未能够检测出。因而政策也有待进一步完善。

（5）扶贫队伍人才缺乏。

农村扶贫工作离不开人才资源的保障，扶贫队伍应该配备有一定的扶贫对象专门识别干部、医疗卫生人员、健康状况管理人员等；然而现实是在村庄中由于人才短缺问题导致一人身兼多职，例如对于因病致贫人员的识别，主要是扶贫干部基于建档立卡政策，机械地识别为因病致贫。因病返贫，而无更多详尽信息。而村中的村医的水平也难以达到当先群众看病就医需求，同时医疗设施也严重不足以应对日常就诊需求。

（6）重大贫困人群兜底保障标准不高。

目前针对极度贫困的人群的兜底保障主要分为四大类：最低生活保障金、农村基础养老金、城乡居民医疗保险、五保人员供养金。但对于农村贫困因病致贫、因病返贫的人群而言，目前的兜底保障标准有时还难以支付日常看病治疗支出以及日常药物支出。因此这些保障金对于他们脱贫帮助而言更是杯水车薪。同时农村和城镇在低生活保障金、基础养老金等政策标准差异较大。

二、评价建议或对策

要建立全面和合适的医疗扶贫体系，必须立足实际需求，结合所在地因病致贫户具体情况，全面考虑各个方面的难处，综合实现利益的最大化。

（一）加大医疗扶贫宣传，提升群众普及率

通过走访，宣传单，村广播，公告牌等多种形式，对于还不了解医疗扶贫与了解不充分的村民，及时普及有关方面的知识，对于村民存在的疑问及时解决，留下有关人员的联系方式以便之后遇到问题及时沟通，同时对于工作中出现的成功经验，典型事例进行广泛传播，鼓励村民积极参与到扶贫工作中来，从而促进医疗扶贫工作深入开展，为精准扶贫工作创造良好的舆论氛围。

（二）完善门争报销制度，灵活调整门诊报销比例

对于慢性病较为普遍的地区，应较早地完善门诊报销相关制度。尽量能实现即诊即付即报同步直观实现减轻困难群众负担。对于不同的慢性病以及结合相应的困难程度予以不同的比例报销，同时结合疾病即诊即活动管理疾病严重程度以及村小组变动灵活调整贫困程度综合调整每一年的报销比例。从而在减轻贫困群众负担的同时也可以不会一下给国家财政以及医院造成较为过大的负担。慢慢地过渡进而消化。同时针对现有的颁发门诊慢病证的门槛希望有所调整，通过灵活且易获得的方式颁发改证书，以实现证颁发到需要的人手上，并发挥它的用处。

（三）加大政策制度扶持力度，完善药品上市监管力度

根据贫困人民每年所取药品得特点，国家应出台相应政策制度，规范药品价格制度，避免生产商追逐利益大幅度提高价格，严格审查将同种药品更换包装提价后继续上市的现象；针对国外疗效好，价格昂贵的药品，尽可能得纳入报销制度的内容中并实时更新，以贴合贫困群众的需求。同时加大相关研发扶持力度以及资金支持，从顶端节省昂贵的费用，让老百姓都看得起病、看的好病。

（四）加大免费医疗力度，举办义诊公益活动

完善各级医院开展免费巡回医疗，义诊的政策制度。从制度上规定城镇医务人员定期到偏远村庄进行义诊，定期对村民进行体检，从而使村民出现的健康问题及时得到解决；同时积极鼓励社会各界人士一起参与到这项伟大工程中。增加开展媒体宣传活动次数，加大医疗普及力度。建立村民健康情况档案，通过走访、电话和网络等方式与村民保持长效互动机制，持续跟进村民情况并采取相应的措施，让群众相信政府，相信政策，积极配合有关部门，共同为脱贫贡献力量。

（五）加强村镇卫生所建设，提升院医疗水平

加强村镇卫生所基本设施，提高服务能力，优化服务环境，解决群众看病就医的实际困难，实现村民看病就医方便、经济，放心、满意。对村医定期培训，村医是最近接近村民的医务人员，提高乡村医生专业技能显得尤为重要。同时，加大县级公立医院人才引进，改进医疗技术、加强医疗核心能力建设，实现管理规范化、体系化、信息化，医疗服务能力达到要求，能够解决村民常见病，多发病诊断以及重症急救与疑难病转诊。构建城乡区域医疗共同体，让村民能在村镇看的病就不用跑到县城，能在县城看的病就不用跑到市里。

（六）加大预防医疗投入，深化预防医疗

预防作为“不再生病”的重要一环，我们在加大普及婴幼儿以及孕妇和老年人的同时，不应只是走过场走形式。预防是从源头抓起，将重大疾病扼杀在苗头初期。许多农村人都是小病扛、大病拖，因此酿成最后的悲剧。作为医护人员应该重视起每一场预防工作，将预防放到至关重要的位置。走过场走形式更是要不得，既浪费时间精力更是从某种意义上的不负责任。与此同时，国家也应该规定合理的预防检查的详细事项，不断深化而不是停留在最为基础的层面，地方也应该针对性地检查地方高发性疾病。

（七）村干部优化政策解读方式，激发贫困群众内生动力

针对贫困地区现有的现状，村干部作为引领者应对自己管辖范围内的因病致贫户了如指掌，灵活地有针对性地向他们解读国家政策，村干部作为重要的衔接环，起到至关重要的作用。群众不了解不反馈，再好的政策也是纸上谈兵罢了。因此村干部应该自己先有足够的先进性读透政策，然后通过灵活多样的形式告知他们，让村民们读懂政策，让他们实实在在地享受到国家给予他们的扶持。同时面对群众“等靠要”的思想，领导干部应将它们扼杀在苗头趋势。应在予以医疗扶贫的同时，鼓动有条件的贫困户加入产业扶贫以及各种脱贫致富的形式当中去，有力的出力，有物的出物，让输血变成造血，从而从深层次激发广大贫困群众的内生动力，早日脱贫致富。

（八）加快跨省报销机制，国家加大地方医疗倾斜力度

跨省报销始终是一个争论不休的话题，因为户口迁移以及外出打工等客观事实的存在，让这些为生活奔波的贫困群众享受到国家的医疗扶贫至关重要。因为他们外出打工的内生动力不能磨灭。我们不能本末倒置应让每一位贫困群众都不掉队，让他们也能享受到应有的扶持。因此加快跨省联网报销以及适当灵活调动报销比例显得刻不容缓。同时贫困地区因地方环境恶劣以及薪酬等问题，国家原本看似完美的支医工程也不再那么起效，新时代应适当更改相应政策，加大扶持以及倾斜力度显得尤为刻不容缓。通过各种大学生援地方医疗卫生建设、点对点一对一医院结对帮扶、医科大学定点帮扶等现代化各种改良政策以提高地方医疗水平从而实现“小病不出村，大病不出县，重症连省院”的目标。从提高地方医疗水平同时也极大地缓解了大医院的负荷，更重要的是也方便了困难群众。让他们不断节流，走向脱贫致富的康庄大道。

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2018江西财经大学创新创业项目之创新训练，项目编号： 201810421106。