厉建永

【摘 要】 颈部外伤是耳鼻喉科医师常见急症之一，颈部解剖结构复杂，伴有较多大的血管，神经分布丰富，毗邻咽喉、气管、食管、甲状腺等诸多重要组织，多数患者其病情之危急，变化迅速，伴合并伤复杂，且常令人难以预料。如果救治不及时，可危及生命，导致死亡。现就2017年2月至2017 年8 月我科收治颈部刀砍伤患者2 例，就其病例诊治体会进行分享，现报告如下。

【关键词】 颈部;气管断裂;外伤性;休克

【中图分类号】R365【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）09-242-01

例1：

女，45岁，因1小时前被人用刀砍伤左面部及颈部后出现出血及颈前气管外露， 急救车送我院救治， 出血量无法估计。急诊外科抢救室检查： P 75次/min，BP测不到，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，左侧颈部见2处横行伤口，大量血液直流，颈前区见横行伤口，常约10cm，甲状软骨板自中间横行切断，深达软骨三分之二，气管外露，伴面部及下颌部多处纵行裂口。初步诊断： ①颈部气管开放性刀砍伤;②失血性休克;③颈面部多处刀砍伤。入手术室迅速补充血容量的基础上进行全身麻醉气管插管，后行清创缝合+气管切开术，术中见左侧颈部2处横行伤口，长约5cm，下方伤口见大量血液直流，颈外静脉断裂，甲状软骨板斜行断裂，后逐一缝扎血管。7号线缝合断裂之甲状软骨、颈前肌肉组织及周围多处伤口，放置引流条，并预防性气管切开后加压包扎结束手术。术中出血约500ml，输入红细胞6U，生命体征平稳，昏迷状态。转ICU病房，术后给予抗感染、补液，维持电解质平衡，后给予鼻饲，并请相关科室会诊预防并发症等治疗。经全科及相关科室人员的全力协助抢救和护理，患者病情好转，2日后意识恢复，于次日转入普通病房，术后第10天堵管观察1天，患者呼吸顺畅，无呼吸困难，次日拔除气管套管并予切口缝合，由于经济原因，后自行出院。

例2：

患者，男，25岁，因颈部被人砍伤约30min，由急诊外科转入我科。查体： P 104 次/min，BP 70/ 50mmHg，患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，全身皮肤及四肢紫绀湿冷，呼吸粗大，颈前区大量血迹，可见1处长约6.0cm刀伤，甲状软骨及环状软骨外露，与外界相通，漏气样改变，甲状腺下气管边缘有长约3cm的横行伤口外露，颈内静脉断裂，创周围弥漫性渗血。初步诊断： ①颈部开放性喉外伤;②颈部刀砍伤;③失血性休克。入院后迅速转入手术室插管全麻后行损伤部位清创缝合+预防性气管切开术。术后给予抗感染、输液、鼻饲等治疗，患者当日意识恢复，次日转普通病房，术后第6天堵管患者呼吸顺畅，无呼吸困难，次日拔除气管套管并予切口縫合，术后15天后拆线出院。

讨论：

颈部开放性伤的病死率可达15%，死亡原因多为呛咳窒息、严重出血性休克、气胸等[1]。颈部大血管损伤所引起的出血是致命性的，抗休克及止血治疗在术前抢救患者是重要的，并迅速的体格检查与病情估计，包括神志、呼吸、血压，并根据血压、伤口位置初步判断可能受伤的重要血管位置;复合伤请相关科室会诊的同时进行辅助检查。在门诊不具备抢救止血的条件下不建议清除伤口血块，以减少再次大出血的可能，并保持患者呼吸道畅通，及时补充血容量纠正休克，为挽救患者生命创造条件。入手术室手后首先应立即经口气管插管维持呼吸道通畅，防止血液流入气道引起窒息，后可先结扎出血凶猛血管及周边较小的出血及小血管，术中注意颈动脉、颈静脉损伤程度， 明确损伤出血部位，本文2例就是在明确诊断为颈内静脉破裂而行缝扎血管达到止血目的，并预防性气管切开。预防性气管切开术在复杂性颈部外伤治疗中有以下优点[2]： （1） 预防或解除上呼吸道阻塞;（2）防止血液和渗出物流入气管，便于清除吸入气管内的血液与分泌物;（3）使喉部得到休息，促进伤口早日愈合;（4） 有利于术后护理和下呼吸道管理，减少下呼吸道感染。术后要应用抗生素及加强换药预防感染，并给予患者鼻饲高热量流食，促进伤口愈合。

总之，颈部开放性外伤多病情危重。国内外许多学者都一致认为抢救生命为首位[3]，颈部外伤的急救处理需要高度重视，并争分夺秒，各科通力合作，根据病情综合考虑才能最大程度上降低患者的死亡率，减少并发症的发生。

参考文献

[1] 郑中立.耳鼻咽喉科诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1989：85-198.

[2] Swanson GJ，Meleca RJ，Bander J，etal.The untility of chest radiography following percutaneous dilational tracheotomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128（11） ： 1253-1254.

[3] 方瑜.颈部外伤48 例救治小结[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11（ 9） ： 415-417.