吴亚妮 银庆兰

【中图分类号】R365【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）09-223-01

病史回顾

患者，女，40岁，教师，因“停经21+2周，腹痛3天，伴昏厥1小时”于2018-8-218时急诊入院。患者平素月经规律，末次月经：2018-3-25，停经40天时自测尿HCG（+）。停经后无腹痛及阴道流血等症状，定期在我区某医院产检， 2018-5-26彩超示：早孕（约8周，胚囊外缘紧邻子宫底部浆膜层，建议密切随访）;之后分别于孕10周、孕13周时彩超检查均提示胎儿正常，子宫底状况未描述及提示;孕16周马拉松10公里，孕17周無创基因检测无异常。入院前3天，患者无明显诱因出现饭后剑突下疼痛，持续十多分钟后自行缓解，无腹胀、腹泻，无头痛、呕吐，无昏厥，无发热，以为胃痛未予重视，当天继续户外运动2小时，入院前1小时早饭后又突发剑突下疼痛，伴晕厥、大汗淋漓，呼之能应，无头痛、呕吐，无畏寒、发热，急呼120送入我科。患者平素体健，患有“低血压”，余无特殊。孕3产1，顺产1次，妊娠分娩经过顺利，人流1次;入院时查体：T：36.6℃ P：100 次/分 R：19次/分 BP：91/73mmHg。中度贫血貌，心肺未见异常，腹部膨隆，妊娠腹型，肝脾肋缘下未及，肝区无叩痛，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（+），双下肢无水肿。产科检查：宫底平脐，胎位不清，胎心率142次/分，音响律齐。

入院后立即完善三大常规、凝血功能、肝肾功、血糖、电解质、淀粉酶、腹部彩超、产科彩超等检查，吸氧、建立静脉通道补液。腹部彩超示：腹腔内见不规则液性暗区，近右侧髂窝处最大深度约8.0cm。右侧胸腔内查见间距约1.9cm的液性暗区。提示：胸腔积液，腹腔积液。产科彩超示：胎先露：头;双顶径：5.0cm;胎心搏动：119次/分;胎盘：子宫体部前壁，厚1.2cm;羊水指数：3.8cm;胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，提示：宫内单活胎，胎盘前置。入院后患者血压进行性下降，腹部进一步膨隆，考虑诊断：1.腹腔内出血待诊：（1）肝、脾破裂？（2）子宫破裂？2、失血性休克 3、妊娠20+2周，孕3产1宫内活胎。快速补液输血同时，请外科会诊协助了解有无肝脾破裂出血等病情可能，急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见：腹腔内大量暗红色积血，约3500ml，血凝块约1000克，子宫体增大约5月孕大小，宫底部隆起，表面包膜完整，见血管怒张，未见明显活动性出血，子宫后壁、双侧阔韧带后叶未见出血点或出血灶，双附件外观未见异常，肝、胆、脾、肠系膜及后腹膜等未见出血灶，在反复探查过程中，子宫底部逐渐呈现破裂征兆，肌层菲薄，渐见羊膜囊突起，可见胎盘组织及怒张的血管，术中考虑诊断：1.子宫破裂;2.穿透性胎盘植入 ;3急性肾功衰。经与患方沟通病情，患方同意签字后，予子宫次全切术，术中同时予补液、输血、预防感染治疗，监测生命，无尿，手术顺利，术毕尿量50ml，术后转ICU治疗，患者恢复好，住院7天痊愈出院，术后病检回示：胎盘植入。

讨论

我国《2015胎盘植入诊治指南》明确定义的胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层，依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）;依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入，近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，是产科医师必须面临的临床问题。

胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素，其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等;主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。

该患者于孕8周时超声提示：胚囊外缘紧邻子宫底部浆膜层，建议密切随访，之后超声检查均未见异常。致首诊医生并未认识到位，所以未告知病人孕期禁止剧烈运动，致妊娠持续，甚至还会去跑马拉松，直到发生休克仍浑然不觉。如果认识到位，及时采取措施，及早终止妊娠，结局是不一样的。

随着二胎政策的开放，高龄产妇妊娠较多，以及近年来剖宫产率的上升，胎盘植入的发生率大幅上升。产科医生面临严峻的挑战，应尽量减少无指征剖宫产，剖宫产术中采取双层缝合子宫切口，避免术后子宫憩室的形成，降低瘢痕妊娠及穿透性胎盘植入的发生;其次，医务人员应加强基础理论学习，加强基本功的训练，对于胎盘植入做到早识别，做好有效的医患沟通，对于生育愿望强烈者，权衡利弊，严密随访，对于胎盘植入后确实不宜妊娠者，提前终止妊娠，避免发展到子宫破裂、失血性休克这样严重的程度。