蔡政忠 何晓斌 陈玉婷

本文在《医疗保险引入DRGs制度的台湾经验谈》和《医改新制下社工发展处遇与重要性——以DRGs制度为例》的研究基础之上，针对全球各主要国家施行DRGs制度的医保舞弊案件调查报告中，汇总梳理出各国主要医院惯用的讹诈舞弊手法，期望在中国国家医疗保障局成立后第一号医疗改革红头文件发布届临一周年之际，借鉴世界各国运行经验，来杜绝防范国内未来可能出现的制度与人为弊端。

一、DRGs制度的观念误区厘清

DRGs分类首先是依据ICD17大类疾病和器官来分类，考量到临床病情诊断再衍生为26个分类（MDCs）及区别有无进行手术，再将临床诊断相近的归类为同一类诊断家族群，最后将病人年龄、有无合并症或并发症、预估医疗资源耗费程度等考量，逐一将病例分派到不同的DRGs码。

一般医护人员对DRGs所谓资源耗费相近划归同一大类的说法有所误解，普遍认为在同一类DRGs内的病人，对医疗资源耗费认为是一致或相近的想法是不正确的；又或者偏颇的认为在同样一个DRGs疾病只能应该收取同样价钱或差不多费用才符合制度设计的公平正义，殊不知DRGs的制度分类逻辑源自医界的ICD系统，首先以人体器官、系统作为分类区分不同的MDCs，在各MDCs下又依照医师所熟悉的病名或症候群加以归类为同一类别的诊断家族并判定有无进行手术，最后再依照不同等级医院的行政管理做法才考量医疗资源的耗费程度，例如病人年龄、有无并发症或合并症等。……