孙纹纹

【摘 要】 在临床上，压疮多发生于瘫痪卧床的患者。而心力衰竭患者往往需要长期卧床休息，严重时需采取强迫体位，如症状得不到缓解、强迫时间过长容易形成压疮。一旦出现压疮会给患者增加痛苦，加重原发病性情恶化，严重时会造成感染而引起脓毒败血症危及患者生命[1]。因此，应及时采用合理有效的预防及护理措施，减少压疮的发生率。

【关键词】 压力伤;肥胖;脑梗死;高龄;护理

【中图分类号】R181.3+2【文献标志码】B【文章编号】1005-0019（2019）09-156-01

1 病例介绍

患者女，58岁，身高152cm，体重82kg，BMI指数为35.5，因憋喘3天，加重2小时，于2018年5月18日入住急诊ICU，入院诊断为：心力衰竭、肺部感染、电解质紊乱、高血压病、脑梗死后遗症。入院后胸部CT：支气管炎征象，心影增大，心脏冠脉钙化灶。D-二聚体测定 0.63 mg/L FEU 偏高;血红蛋白 118 g/L ， 血小板 143 10^9/L ， 中性粒细胞百分比 66.30 % ， 中性粒细胞计数 4.56 10^9/L ， C反应蛋白 6.69 mg/L，心电图：窦性心律、中度ST段压低。血气分析：PH：7.48、PCO2：41mmHg、PO2：79mmHg、Na+：138mmol/l、K+：3.0mmol/l、Ca++：1.10mmol/l、Glu：7.1mmol/l、Lac：1.7mmol/l、Hct：39%、HCO3-：30.5mmol/l、TCO2：31.8mmol/l、BE（B）：6.4mmol/l、SPO2：96%。NT-proBNP：7100ng/L。病情反复，给予鼻饲管置管、升压、抗感染药物治疗，病情平稳后转入心内科，转入时神志恍惚，憋喘貌，大小便失禁，双下肢凹陷性水肿，肌力1级，骶尾部皮肤发红，按压褪色慢。5月22日至5月28日，患者反复发热，体温在38.1-39.5之间，经营养、抗感染治疗后患者病情稳定。

2 压力伤

2.1 压力伤预防：成年患者使用《住院患者压疮风险因素评估表（Braden评估量表）》进行评估，对压疮高危人群具有较好的预测效果，且简便、易行。评估内容包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养及摩擦力和剪切力6个部分。总分值范围为6-23分，分值越低，提示发生压疮的危险性越高。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。15-18分为低危;13-14分为中危;10-12分为高危;≤9分为极高危。

2.1.1 压疮评估：①红斑：受压部位发红产生红斑压之有无褪色②疼痛：观察患者疼痛情况③皮温：感受骨隆突处皮肤温度是否发热④硬度：观察皮肤是否有硬结判断受压程度⑤颜色：观察皮肤颜色⑥皮肤破损：观察皮肤皮损情况

2.1.2 观察病人压力性损伤发生情况： 2016年4月美国压力性损伤咨询委员会（NPUAP）对压力性损伤分期进行了重新界定。1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤[2]。

2.1.3 压力伤危险因素分析

诱发因素 ①自身疾病：营养不良、贫血、低蛋白血症、肝病及糖尿病等;②体重： BMI指數为35.5，局部压力增高，组织代谢耗氧量增加，蛋白质合成受到抑制，易诱发压力性损伤;③年龄：年龄越大的病人自身组织代谢越慢，加上皮肤松弛，干燥，弹性差，在压力、摩擦力及剪切力作用下容易损伤;④发热：大量出汗，造成皮肤潮湿;同时发热使皮肤的表面温度升高，导致组织的耐受性降低。

3 护理干预措施

3.1 全身综合治疗与护理

3.1.1 基础护理。房间内减少人员流动，地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空气的清新。病人勤翻身，每1h翻身1次，避免疮面与床面接触而继续受压。

3.1.2 营养支持。请营养科会诊，采取胃肠外营养治疗，保持蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给。

3.1.3 局部皮肤防止受压。心力衰竭长期卧床的患者应该每1-2h更换一次体位，在骨隆突处放置支撑物，以减少局部受压，并使用气垫床，通过气垫床的充分放气，利用压点移动的原理使患者身体各处受压均匀。对被迫端坐卧位的患者而言，每20-30min移动一次受压部位，可以通过使患者在前倾、侧斜等达到目的。

3.1.4 减少摩擦力和剪力。心力衰竭患者心功能差，末梢循环差，每次翻身均应检查受压的骨突部，以便及时了解皮肤情况，发现问题及时处理。在给病人翻身的过程中，不能采用拖、拉、拽等，对于肥胖患者必须保证足够的护理人员（至少2名）及家属的参与，采取正确的翻身方法。应避免卧床患者头部长时间抬起超过 30度，以免骶尾部、足跟部承受过大压力和剪力。

3.1.5 防止潮湿。高热、大小便失禁、多汗是压力性损伤的易发人群。治疗大、小便失禁，给予留置尿管并采用OB内酯棉防止大便对皮肤的浸润，勤换床单并使用吸水的衬垫，尽量保持局部皮肤平整干燥。患者发热，大量出汗，骶尾部皮肤因肥胖散热慢，局部皮温高，采取给予自制纱布垫隔开。

3.2 局部治疗与护理。

3.2.1 物理治疗：氧气吹气疗法，抑制厌氧菌，提高组织中氧含量，每日 2 次，每次 30min，利于散热。

3.2.2 体温稳定后，给予使用泡沫敷料，粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。

3.3 健康教育

对患者及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，得到患者及家属的理解和配合，并教会家属一些有关压疮的预防护理措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，使患者及家属能积极参与自我护理，自觉配合医护治疗，尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来，以促进机体免疫机制的恢复。

4 讨论

2016年NPUAP对压疮的概念进行了重新定义，将压疮改为压力性损伤，认为其是发生在皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响[3]。一般情况下皮肤可耐受5 h以上的缺血状况，但如果局部压力达69.75 mmHg（1 mmHg=0. 133 kPa），持续受压大于2 h可能导致不可逆性的皮肤损害[4]。剪切力是压力和摩擦力的叠加，如果剪切力持续30 min以上，就可能造成局部组织损害。在实施护理干预过程中，加深了心内科护士对压力性损伤形成因素的理解，提高了护士的综合素质及专业技能，为以后护理伴各种并发症的患者积累了经验。

参考文献

[1] 张秋丽，张莹.压疮的护理及治疗[J].现代护理，2010，7（8）：93-94.

[2] 邓欣，吕娟，陈佳丽，等. 2016年最新压力性损伤指南解读[J].华西医学，2016，31（9）：1496 1498.

[3] 杜秀兰.对进行妇科腹腔镜截石位手术的患者实施循证护理的效果研究[J].当代医药论丛，2016，14（3）： 57 58.

[4] 孙晶晶，张殉，张艳.手术中发生压力性损伤的相关因素及预防措施[J].中国误诊学杂志，2011，11（8）：1819-1820.