王小兰，孙海燕

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

肝硬化属于常见的慢性病之一，此病发病受到多种因素的影响，这些因素的存在能够使肝组织发生弥漫性纤维化以及形成再生结节等[1]。肝硬化患者在接受相应治疗的过程中极易出现较多的并发症，上消化道出血是失代偿期肝硬化最常见并发症之一，此并发症起病速度快，失血严重，易导致患者发生休克，或是引发肝性脑病等。而患者第一次发生严重的出血现象，其死亡概率极高，范围在40%～70%之间[2]。精准护理就是根据患者的病情特点及需求，判断疾病症状及其影响因素，分析患者用药的依从性、预防疾病、管理症状等，及时给予患者所需的、正确、个性化的护理措施[3,4]。本研究通过对肝硬化合并上消化道出血患者实施精准护理取得显著效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽选在我科2016年1月～2018年1 月住院接受治疗的60 例肝硬化合并上消化道出血患者，将其按照护理模式的不同随机进行分组，即干预组与对照组，各30例。干预组中男性占16例，女性占14 例；年龄27～76 岁，平均（44.28±3.90）岁。对照组中男性占15 例，女性占15 例；年龄30～78 岁，平均（46.18±3.56）岁。两组患者的性别、年龄等资料具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法 对照组选用常规护理作为首选护理模式，干预组在常规护理上增加精准护理模式。

1.2.1 常规组 常规护理包括基础护理、饮食护理、心理护理、病情观察、出院指导。

（1）基础护理。在活动出血时期，呕血、便血次数频繁时，容易造成衣服床单沾污，需在患者头部、臀部垫上卫生床垫，减少患者体位的变更。护理人员需注意患者皮肤的卫生状况，特别是肛周皮肤，保持患者的皮肤以及床铺清洁、干燥、平整。输血患者增加巡视次数，输血前充分告知患者输血中可能会出现的反应，过程中询问患者有无不适，检查患者有无过敏疹，取得患者输血配合。给予患者低浓度吸氧，取侧卧位，保持呼吸道通畅。呕吐后口腔内会遗留血性残留物，给予生理盐水棉球口腔护理，避免口腔感染。

（2）饮食护理。患者出血时应禁食、禁水。有些患者依从性较差，饥饿难忍时强烈要求进食，对于这部分患者，护理人员会增加巡查频率，一方面对患者进行反复宣教，另一方面监督患者，使其避免提前进食。出血停止后的饮食护理对预防再次出血非常重要，一般先从温凉的少量流汁开始，初始量进食大约50ml，观察2 小时后再进行第二次进食，进食量逐渐增加，对失代偿期肝硬化患者，要限制蛋白的摄入量，防止肝性脑病的发生，在此期间反复向患者及家属讲解饮食的成分、量及温度对后续疾病的影响，取得患者及家属的配合。

（3）心理护理。有些患者出血后会对后续的治疗和病情控制产生悲观情绪，护士应当主动安慰，与患者交流，及时回答患者提出的疑问、解除顾虑、增强治愈信心。对出现显著不良情绪的患者，如紧张、焦虑、恐惧等，增加巡视次数，进行相关知识的宣教，与主管医师沟通，护士和医师一起对这类患者进行心理疏导，使其建立信心。

（4）病情观察。当患者大量出血时，要迅速建立两条以上的静脉通道，同时采用对应血型的血浆或悬浮红细胞对患者实施血容量补充，准备抢救治疗时，可将滴速设置在较快的速度。据相关研究表明，肝硬化合并上消化道出血患者出血的第一个高峰期是在清晨的6:00 左右，第二个是在17:00～24:00[5]。如果出血已停止的患者再次出现头晕、眩晕、恶心、呕吐、心慌、心悸、乏力等症状，护士应充分予以重视，详细分析患者出血高峰期所产生的临床表现，是否为再出血先兆，及时汇报医生，并做好记录。

（5）出院前的健康宣教。反复对患者及家属进行相关知识的宣教，包括大便方式、饮食、运动等，让患者自己和家属对出院后的生活护理有正确的认识，加强对患者及家属的宣教，使其配合，家属做好监督工作。

1.2.2 干预组

（1）基础护理。不同的患者入院时病情不同，有些患者只有黑便，有些患者同时有黑便和呕血，有些患者呕血量少，有些患者呕血量多，甚至出现外周循环衰竭表现，所以根据不同病情的患者，经过与主管医师的及时沟通，制定个体化病情评估，在出血多发阶段以及夜间，对于出血量很多的患者，会明显增加巡视频率，密切观察病情变化。针对存在轻度静脉曲张但出血风险较大的患者以及中重度静脉曲张患者，可遵医嘱给予普萘洛尔药物服用，降低门静脉压力，可有效避免患者二次出血。在活动出血时期，有些患者外周循环不佳，甚至有些失代偿期肝硬化合并有低蛋白血症的患者会有皮肤软组织水肿，这会导致外周浅静脉条件差，输液时会反复更换外周浅静脉，影响输液治疗，我们对这部分患者进行锁骨下静脉置管或颈内静脉置管，有利于输液治疗和禁食期间的肠外营养。

（2）饮食护理。有些患者禁食后因强烈的饥饿感会偷偷进食，责任护士会加强健康宣教，并用反面教材甚至是短视频，使患者和家属充分理解严格按照要求禁食的重要性，同时督促家属进行监督。出血停止后的饮食护理，有些患者文化程度较低或者年龄较大，对进食量的把握不到位，我们会给予患者家属50ml的注射器或带有刻度的小量杯，用于严格确定一次进食量。对这部分患者，我们还会把能进食和不能进食的食物清单打印出来，嘱其严格按照医嘱执行。

（3）心理护理。对于常规心理护理效果不明显，仍存在焦虑失眠等症状的患者，请我院的心理咨询师会诊指导，必要时会给予相关药物进行干预，提高患者的依从性。也有些患者家庭经济困难，害怕医疗费用昂贵，针对家庭特别困难的患者，申请医院的惠民政策，进行一定的经济减免。

（4）病情观察。患者抢救的过程中，护理人员也应预防患者由于输液、输血过多过快而发生急性肺水肿、二次出血，使病情进一步恶化。计算每位患者的休克指数，监护血容量，当休克指数等于或大于1 时表示血容量不足。如果收缩压稳定在90mmhg 左右，脉搏低于100 次/min，尿量＞40ml/h，神志好转，提示血容量补足[6]。

（5）出院前的健康宣教。健康宣教个体化，护理人员在向患者讲解相关知识时，会照顾到患者的理解力，对小学和初中文化的患者，避免使用医学术语，多用当地语言通俗易懂地给予讲解，病房根据患者文化程度不同，制定了不同的宣传册，老年人和文化程度较低的患者采用图画册的形式进行宣教。针对高龄患者，切忌服用损害肝功能的药物[7]。

1.3 观察指标 两组观察指标：生活质量评分、患者满意度。使用我院患者满意度调查表，调查表内容（1）护理人员的护理技术水平，（2）服务态度，（3）患者舒适度等为评定内容，总分100分，超过90分为十分满意，80～90分为满意，80分以下为不满意。

1.4 统计学分析 采用统计学软件（SPSS20.0）进行数据处理，计量资料以表示，用t检验，计数资料采用卡方（x2）检验，若检验值P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生活质量评分 干预组生活质量评分高于对照组（P＜0.05，见表1）。

表1 对比两组的生活质量评分

表1 对比两组的生活质量评分

治疗后98.18±15.85 50.52±12.77 5.74＜0.05组别干预组对照组t P值例数30 30——治疗前3.08±1.31 2.98±1.52 4.26＜0.05

2.2 护理满意度 干预组护理满意度96.67%明显高于对照组的70.00%（P＜0.05，见表2）。

表2 对比两组的护理满意度（n/%）

3 讨论

随着社会经济水平显著增高，人们在饮食方面的习惯、结构以及方式均已出现巨大的变化，进而使得肝硬化合并上消化道出血患者的病例数呈直线上升的趋势。据相关文献表明，肝硬化合并上消化道出血起病过程中具有较强的突然性。突然发生肝硬化合并上消化道出血，如不能及时得到正确治疗及有效护理，极易导致严重的并发症如休克，甚至导致患者死亡。因此在给予肝硬化合并上消化道出血患者治疗时，应为患者提供精准高效的护理模式。比如本研究中，干预组及时对外周浅静脉不理想的患者进行了深静脉置管，避免了反复外周浅静脉穿刺的情况发生，提高了患者输液的依从性，也提高了护理满意度。干预组中，由于对患者及家属饮食的非常具体及反复的讲解和指导，解答了很多在出血停止后的饮食个人护理的疑问，患者及其家属在满意度调查中给予了很高的评价。责任护士能够针对患者的出血原因进行分析，为医生治疗提供重要信息，减少再次出血的诱发因素，预防再出血的发生，提升了患者生活质量和护理满意度[8]。精准护理主要是根据患者不同的病情、不同的家庭条件、不同的文化程度和不同的依从性，所做出的适合患者的个体性护理方案。本研究中，干预组根据患者经济情况，帮助少部分患者申请了医院的惠民政策，给予一定的经济帮助，大大提高了患者的满意度。精准护理可以增强患者对医护的信任感和满意度，提高患者的依从性，最终达到提高疗效的目的。在本研究中，干预组的生活质量评分优于对照组（P＜0.05）；干预组的护理满意度96.67%高于对照组的70.00%（P＜0.05）。

综上所述，精准护理对肝硬化合并上消化道出血患者，可明显提高患者的生存质量，提升护理满意度，此方法应该推行应用。