顾红霞，姜升阳

（1.启东市第六人民医院，江苏 启东 226200；2.上海市第七人民医院，上海 200137）

老年慢性疾病系涵盖了老年糖尿病、高血压、冠心病、脑梗塞等一系列起病较隐匿，病程较长且病情上迁延不愈的老年非传染性疾病的概述性总称，其已成为影响老年人生活质量的主要因素。现有研究表明，老年慢性疾病患者存在不同程度的认知功能损害，更易伴发各类精神疾病，进一步降低老年人的生活质量[1]。与此同时，健康行为管理对于老年慢性疾病的治疗和康复具有极重要作用，包括饮食管控、用药依从性、合适运动、烟酒戒除、规律作息、按期复查、情绪控制、疾病预防等方面。本研究应用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[2]、健康促进生活方式量表Ⅱ（Health Promoting Lifestyle ProfileⅡ，HPLPⅡ）[3]分别评估老年慢性疾病患者的认知损害与健康行为水平，探讨老年慢性疾病患者认知损害特征及与健康行为的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 （1）老年慢性疾病组：运用简单随机调查方法，抽取2018～2019 年医院门诊及住院老年慢性疾病患者46例，男25例，女21例，年龄57～83岁。患者具体疾病谱包括糖尿病、高血压、冠心病、脑梗塞，其中患1种疾病37例，2种疾病7例，3种疾病2例。入组标准：1）均符合具体各类慢性疾病诊断标准[4]；2）能够言语交流，阅读和完成问卷；3）获得患者及家属的知情同意。排除标准：1）既往或现存精神疾患；2）使用精神药物或存在酗酒行为。（2）健康对照组：选取同期在医院体检健康人员30例，男14例，女16例，年龄56～81岁。

1.2 方法

1.2.1 MoCA量表检测 老年慢性疾病组患者及健康对照组人员在完成诊疗工作或健康体检后，应用MoCA 量表测定两组患者的认知情况。在评定检测前，对负责检测的医生（两名）开展量表基础知识和操作培训，一人负责检查工作，另一人负责评定工作，做到互相独立。MoCA量表是一个对认知功能进行评估的有效工具，对于轻度认知功能损害敏感性高，检测涵盖视空间与执行能力、记忆、命名、注意、抽象思维、语言流畅、延迟记忆及定向力等重要认知领域，总评分30分，得分越高表明认知能力越好。MoCA量表评分认知损害线依据教育年限划定，≤12年为25分，＞12年为26 分，低于该划线分判为认知受损。为使因子间评估时各因子评分具备可比性，结果分析采用标准评分，其计算式为：标准得分=因子得分/量表该因子最高分。

1.2.2 HPLPⅡ量表检测 对老年慢性疾病组患者及健康对照组人员开展HPLPⅡ量表测试，评估受试人员的健康行为水平。测试人员现场发放HPLPⅡ调查问卷，被查人员自行填报，提醒漏答条目，完成后即刻回收。HPLPⅡ量表评估健康行为具有较好的信效度和反应度，包括人际关系（指用于维持和处理融洽人际关系的行为）、营养（指与改善饮食相关的行为）、健康责任感（指关注自身健康状况）、运动锻炼（指与运动锻炼相关的行为）、压力管理（指面对和处理自身压力的行为）、自我实现（指与践行长期目标和自身价值相关的行为）6 个因子，合52 个答题，每个答题提供从不、有时、经常、常规进行4 个选项，分别记1～4 分，评分越高表明受评人员的健康行为水平越高，最低52分，最高208 分。

1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件，对两组定量资料的比较采用独立性t 检验，对于计数资料的比较采用卡方（x2）检验，应用Pearson简单相关系数对老年慢性病患者MoCA 与HPLPⅡ得分关系作线性相关分析，以P＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

2.1 老年慢性疾病组与健康对照组的基线资料分析 老年慢性疾病组中糖尿病16 例、高血压17例、冠心病14例、脑梗塞10例（含同一患者伴发多种慢性病）。老年慢性疾病组与健康对照组在年龄、性别、教育年限、月度收入及有无配偶等基线资料的比较上无统计学差异（P＞0.05），均具有可比性。

2.2 老年慢性疾病组与健康对照组MoCA 量表评分比较 老年慢性疾病组患者MoCA 量表评分显著低于健康对照组患者（P＜0.01），具体表现在视空间与执行能力、注意力、语言、抽象、延迟回忆、定向力各子项目评分的显著降低（均P＜0.01，见表1）。MoCA 量表各子项目评分标准化后，显示出老年慢性疾病患者在延迟回忆、抽象、视空间与执行能力上得分最低，认知损害最重（见图1）。

图1 老年慢性疾病组与健康对照组MoCA量表各子项目标准化得分比较

2.3 老年慢性疾病组与健康对照组HPLPⅡ量表评分比较 老年慢性疾病组患者HPLPⅡ量表评分显著低于健康对照组患者（P＜0.01），具体表现在人际关系、营养、健康责任感、运动锻炼、压力管理、自我实现等显示健康行为的全部子项目评分的显著降低（均P＜0.01，见表2）。

表1 老年慢性疾病组与健康对照组MoCA量表各子项目评分比较（分）

表2 老年慢性疾病组与健康对照组HPLPⅡ量表各子项目评分比较（分）

2.4 老年慢性疾病患者认知损害与健康行为的相关性 老年慢性疾病患者MoCA 量表得分与HPLPⅡ呈正相关性（P＜0.01，见图2）。

图2 老年慢性疾病患者MoCA量表得分与HPLPⅡ的相关性散点图（r=0.412，P=0.004）

3 讨论

对于糖尿病、高血压、冠心病及脑梗塞等常见的老年慢性疾病，认知损害高度伴发。研究表明，糖尿病患者在中枢神经的形态学、代谢、电生理、神经化学及行为学等出现多方面改变，部分机制在于高血糖刺激脑部毛细血管生长，血-脑屏障通透性出现改变，机体各类炎症因子及抗体进入脑内损害了神经细胞，同时高血糖也会提升脑神经细胞渗透压，导致神经细胞的变性或坏死[5]。高血压可能会使得脑部细胞微环境失衡，影响脑部能量代谢，降低大脑的贮备能力，脑血管出现透明性变和纤维样坏死，进而脑血流灌注降低，引起脑白质病变，出现大脑损伤；或高血压下改变血管的通透性，出现出血、炎性渗出和胶质细胞的增生，导致微血栓的原位形成，神经细胞萎缩、死亡[6,7]。而越来越多的证据表明冠心病的发生发展与患者认知损害的进展存有共同发病机制，认为冠心病患者的血小板异常活化也是认知损害的独立危险因素，活化血小板不仅可自身分泌出β 淀粉样肽，直接启动认知损害进程，还诱发脑血管收缩，降低血液灌注，并与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体、血管内皮细胞、P 选择素受体相结合，诱导脑血管的周围炎症性改变，促进认知损害的进程[8]。这些慢性疾病的发病机制与认知损害高度相关，导致老年慢性疾病患者对周围客观世界的敏感性降低，活动意义认知不足。保持较高的健康行为水平是维持老年人较好生活质量的重要举措，对于老年慢性疾病患者更是如此，积极提升健康行为水平与老年慢性疾病的治疗同等重要[9]。

本研究发现，老年慢性疾病组患者MoCA 量表评分相较于健康对照组出现显著降低（P＜0.01），表现在延迟回忆、抽象、视空间与执行能力上得分最低，认知损害最重，显示出老年慢性疾病患者的这一显著认知损害特征。在生理学上，以上功能主要对应于大脑海马体CAI 区[10]，也说明老年慢性疾病患者的认知损害首先累及大脑海马体CAI 区。研究还发现老年慢性疾病组患者HPLPⅡ量表评分显著低于健康对照组患者（P＜0.01），且老年慢性疾病患者MoCA 量表得分与HPLPⅡ呈正相关性（P＜0.01）。该结果说明老年慢性疾病患者健康行为水平出现下降，且这种下降与认知损害是相关的，即认知损害能够促使患者健康行为水平的降低，进而影响整个老年慢性疾病的治疗进程。故在老年慢性疾病患者的康复治疗中需关注其认知损害特征，关注认知损害对患者健康行为水平的影响，做好认知损害的同步治疗，并进行健康行为提升的指导与督促，使得整个康复治疗进入良性循环体系，其对于进一步改善此类患者的预后，提高老年生活质量具有重要意义。