凌寒

中医药学是基于中华传统文化创造的、具有深厚文化底蕴的学科，具有独特的理论体系和显著的临床疗效，并依靠中医学独特的传承方式而得以流传并发展至今。但中医药学发展到今天，也遇到了诸多无法回避的问题，尤其是西医进入中国之后。

2019年3月4日中午，在政协委员驻地之一的华北宾馆，全国政协委员、中日友好医院保健部主任张洪春教授在接受记者采访时表示：“现实生活中经常见到西医给患者开中成药的现象，但是绝大多数西医不了解中药的四气五味、配伍和禁忌，多开和错开非常普遍，辨证不正确就会出现不良反应或副作用，也浪费医保基金。”

张洪春委员提出的这个问题在我国医疗机构中极为普遍，对此他建议国家卫生健康委员会、国家中医药管理局出台相关文件，加强西医学习中医的培训和考核力度，让西医学习中医，了解中药使用原理。

西医所开中成药超四成不合理

“中医看病的指导思想就是整体观念和辨证论治为指导，中成药因为疗效确切、服用方便、便于储存、副作用小、患者易于接受等特点广泛应用于临床。”采访一开始，张洪春教授手里拿着他刚刚改定的《关于加强西医师使用中成药的培训、考核和管理》的提案说，“今年我的提案主要就是关注西医合理使用中成药问题的。”

中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成的各种不同剂型的中药制品，包括丸、散、膏、丹各种剂型。近年来，中成药的应用越来越广泛，而且中成药在普通群众心中，几乎成了完全无毒副作用、安全有效的首选药物。但近年来，中药注射剂引起诸多副作用，如朱砂安神丸引起口腔炎、蛋白尿及嚴重的药源性肠炎;黑锡丹久服致严重铅中毒等报道，引起了人们对中成药规范使用的高度关注。张洪春教授也表示，“在日常生活中，几乎所有中国患者都有这样的经历，我明明挂号挂的是西医，我要找的是西医，但是，接诊的医生在开药时，却经常在西药之外再配几盒中成药。这种现象在各医疗机构很普遍，但很少有患者会思考：面前这名医生开出的这些中成药适合病情吗？”

张洪春教授进一步介绍说，有同行医生曾经对15家西医医院的降压中成药的临床使用做过详细的统计调查。他们通过设计调查问卷，对15家医疗机构的100名临床大夫进行访问调查，其中中医、中西医结合医师50人，西医医师50人。调查科室主要为心内科、神经内科、综合内科、高血压专科、急诊科等。调查统计结果显示，西医执业医师在使用降压中成药时很少遵循“辨证用药”原则，一般是根据说明书“辨病用药”或根据患者的需求用药;98.1%的中医师或中西医结合医师认为降压中成药使用需辨证，其中有41.9%并不了解高血压病的基本证型分类。用药依据中，除辨证用药外，27.9%会依据“患者要求”，20.9%参考“说明书”，26.7%根据以往“用药经验”，8.1%遵从“科室用药习惯”。最终他们发现，降压中成药的临床使用普遍存在着不规范的问题，主要是脱离了中医药“辨证论治”的诊疗思维，基本上是辨病不辨证。

张洪春教授也对记者说，为了写好这份政协提案，自己专门到北京地区几家大医院进行了调研。他发现，在医保支付的药品中，西药（即化学药）占比75%，中成药为25%。在这些中成药当中，有四成是“开错的药”，也就是把对那名患者不适宜的中成药，开给了患者。

对此张洪春教授认为：“这些调研情况说明，我国大量中成药是西医所开，但是绝大多数西医不了解中药的四气五味、配伍和禁忌，多开和错开非常普遍，辨证不正确出现不良反应或副作用，也浪费医保基金。”

张洪春还介绍说：“我自己在门诊中，也经常遇到患者前来咨询用药是否准确的情况。一问才知道，病人服用西医开具的中成药之后感到身体不适，有包括胃疼、腹泻等不良反应。原来，这些中成药并不适合这名患者的体质。再比如遇到发热咳痰的患者，西医开西药的同时再开一种具有清热解毒功效的中成药，这么做看似没问题，但是却没有做到因人而异。中医认为，正常情况下人体也有偏气虚、阴虚、阳虚、痰湿等不同体质，并且治病讲究辨证施治。如果一名患者原本脾胃虚寒，容易拉肚子，那么即使感冒发烧，也不应单独使用清热类中成药。”

“很显然，西医如果不会用辨证的思维与方法开具中成药，便无法准确地把中成药的优势和特点发挥出来。但有统计数据显示，综合医院的中成药有70%是西医所开。”张洪春教授说。

错开中成药后果可能很严重

张洪春教授认为，西医错开中成药源于西医并未经历过系统的中医理论培训。大部分医学生在校期间所学课程有几十门，涉及中医的只有一门《中医学》，因此对中医只有较基础的了解。如果毕业后没有从事与中医有关的工作，西医接触中医的机会并不多，也很难达到准确使用中成药处方的水平。

中成药在使用过程中，某药治疗某病的特指性很强，如感冒清热冲剂适用于风寒感冒，风热感冒则不对证;小儿感冒口服液适用于风热感冒，风寒感冒则不适用。中成药的应用不只是“对病”治疗，更重要的是“对证”治疗，必须遵循“辨证施治”的原则选择药物才有效，否则不仅达不到治疗效果，甚至延误病情。而且长期以来，中药、中成药一直被认为是纯天然药物，对人体毒副作用极小，甚或无毒。这种观点在普通人群中是根深蒂固的。有的临床医生受传统观念影响，经常给患者开出超量或超长时间服用的中成药物。但是中成药是讲究剂量的，如果用量过小则效力不足，达不到治疗效果;剂量过大，则药力太猛，克伐人体正气。如治疗心血管病的麝香保心丸，内含蟾酥等毒性物质，正确的服用剂量为每日1丸，如果服用剂量过大，一定会给患者带来麻烦。以治疗冠心病的中成药为例，冠心苏合丸、复方丹参片等是治疗冠心病心绞痛的常用中成药，既能缓解患者的心绞痛等不适症状，又无硝酸酯类药物头痛的不良反应，深受心血管科医生青睐，往往给患者长期服用。然而细究其药物组成，两种药物中均含有冰片类药物，长期使用会伤人正气，令患者气血损伤，故实不宜长期使用。

张洪春说：“中成药的使用在中西医院虽然十分普遍，但对‘证的辨识和分析很少，这在西医院的中成药应用中尤其突出。在西医开出中成药处方的同时，必须考虑到辨证施治、四气五味、君臣佐使、性味归经、‘十八反‘十九畏等理论，但这些理论大部分西医搞不懂，他们对中成药的作用机制、疗效、不良反应等，也知之甚少。”

他进一步解释说：“十八反”“十九畏”是中药长期应用积累的经验，医生必须熟悉掌握;而且，我国《医疗用毒性药品管理办法》确定的管制使用的中药也有28种。例如，含有中药材黄药子的中成药，有明显的肝毒性，过量或长期应用，可导致肝脏损害;含有关木通、广防己、马兜铃的中成药因含马兜铃酸，具有明显的肾毒性，使用不当会导致肾损害;含蟾酥的中成药，使用不当会导致心脏损害和心律失常;含马钱子的中成药，使用过量会引起神经系统损害。又如附子理中丸与金匮肾气丸配合应用，因两种中成药均含有附子，其主要成分为乌头碱，有可能引起毒副作用，要注意“中病即止”，不可长期服用。有些中药毒性小，但长期服用可蓄积中毒。某些中药对胎儿有损害作用，根据药物对胎儿损害程度的不同，一般可分为禁用和慎用两类。禁用的大多含有毒性较强或药性峻烈的中药，如麝香、三棱、莪术、巴豆等;慎用的大多是含有一些活血行气、泻下导滞及大辛大热药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜等。禁用的绝对不能用，慎用的可酌情使用，但应尽量避免，以防发生事故。还要注意常见于药品说明书中的特殊禁忌，如含麻黄的中成药，青光眼患者禁用，高血压、冠心病、前列腺肥大患者和运动员慎用。

而且，对“证”下药，辨病和辨证相结合是中医临床广泛使用的诊疗手段。辨病有利于从疾病全过程、特征上认识疾病的本质，重视疾病的基本矛盾;辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置与性质，抓住当前的主要矛盾。当疾病的本质反映尚不够充分时，先辨证不仅有利于当前的治疗，并且通过对证的变化的观察，有利于对疾病本质的揭示，从而确定病名。中成药是根据各种病证研制的，各有其适应证。必须根据病人的症状适当选用，才能有的放矢。《医述》中说：“凡医人用药，须先认证，认证须先审脉。审脉明，斯认证真;认证真，斯用药当。”若证型不明，“热证”用“热药”，“寒证”用“寒药”，无异于火上加油，加重病情。因此，要求患者“有是证”，医者才可“用是药”。

张洪春教授进一步阐述说，在中医看来，药证之间具有很强的特异性与针对性，严格地讲，每一味经典药都应该有与它相对应的运用指征。“用此药必有此证，见此证必用此药，无此证必去此药。”“药”与“证”的相互对应即是“药证相应”，在运用上要有所区别。他还表示，由于目前学界对中药的量效关系研究也不够，而中药在常用量、最小中毒量和最小致死量之间的范围较宽，许多新中成药给出的也并非是最佳治疗量。因此，应该严格按照说明书及相关研究资料使用，不可随意加大用量或延长用药时间。此外，中成药的服用方法也有其自身的特点，如补气药宜晨起空腹服用，滋阴安神药宜睡前服用;病情危急，攻伐峻烈药物当中病即止，不可久用;慢性病丸药缓治，可长期坚持服药取效。西医往往因为对这些细致的量效关系和服用方法了解不够，而导致盲目用药的问题发生。

但提及当前这一领域存在的问题，张洪春教授坦言：“现实中还有一个不容回避的事实是，不少西医毫无顾忌地开中成药。如此不合理用药现状已经造成三个严重后果：首先，‘吃错药的患者轻则身体不适，重则病情加重;第二，在医保吃紧的当下，增加用药成本，严重浪费医保资金;第三，中成药使用量太大，变相刺激生产和消费，造成中医资源被浪费和破坏。”

张洪春还补充说：“事实上，真正能够体现中医优势的是中药饮片。中医会根据病人具体情况随时调整方子内容，把单味中药的使用随证进行增减。因此针对不同病人，很难有两张完全相同的方子。中医老大夫的经验很重要，每个方子会在规范的基础上有变化，这也正是中医文化的体现，因此没有经过系统学习中医理论的西医，是不可能具备这些能力的。”

“西学中”的培训和考核力度

亟需加强

在采访中张洪春教授说，在发达国家，西医不允许开中药，中医也不能开西药，中医、西医的执业要求很严格。在我国，如果效仿发达国家，“一刀切”式地彻底不允许西医开中成药，显然是不符合国情的。那么，这个难点问题该如何破解？！

针对这个问题，张洪春教授指着手中的提案说：“我建议，由国家卫生健康委、国家中医药管理局出台相关文件，加强西医学习中医的培训和考核力度，让西医学习中医，了解中药使用原理。只有让西医懂中医药理论，才不会给患者乱开中成药、错开中成药。”

习近平总书记在全国卫生与健康大會上强调，“坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展”，并在访问世界卫生组织时表示，“我们要继承好、发展好、利用好传统医学，用开放包容的心态促进传统医学和现代医学更好融合”。而且近些年来，我国政府一直十分注重西医学习中医方面的工作，2010年，国家中医药管理局会同有关部门出台了国家基本药物《中成药临床应用指导原则》，倡导西医人员学习掌握该指导原则，以便更好地应用中成药。2017年7月，国务院办公厅下发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，明确了西学中要形成制度。《意见》提出，建立完善西医学习中医制度，鼓励临床医学专业毕业生攻读中医专业学位，鼓励西医离职学习中医，国内一些地区过去也曾经下发过鼓励西医学中医的文件。而且在我国，西医学习中医始于20世纪50年代。我国第一位诺贝尔生理学或医学奖获得者屠呦呦、中国科学院院士陈可冀和中国工程院院士李连达等都是“西学中”的典范。

张洪春教授还说，在当今世界，“中国处方”正在被欧美等发达国家学习借鉴，中医药已经传播到全球183个国家和地区。作为中国人，我们更应继承和发扬这笔珍贵的医学遗产。为此，他在今年的第二份政协提案中的建议与第一份一脉相承，即相关中医药学会和组织，要尽快编写中成药应用指南或规范，要用最简单的语言让西医明白哪些病症对应哪些中成药。比如哪些症状属于中医讲的“外寒里热”;发热、痰黄、大便干属于热症，对应哪些清热解毒药等等，用通俗易懂的方式，让有基础中医知识的西医能够很快“上手”。他还认为，“在传统医学和现代医学互学互鉴的今天，鼓励‘西学中，汇聚中西医之长于一身，一定可以更好地应对人类健康新挑战。”

采访到最后，张洪春教授还表示：“积极参政议政是政协委员履职尽责的体现。作为全国政协委员，我希望在‘一带一路的大背景下，有更多人认识中医，爱上中医。我也会尽自己最大的努力，传承中医，为行业建设贡献自己的力量！”

专家简介

张洪春，主任医师、教授、博士生导师，现任中日友好医院保健医疗部主任、中医部主任，全国政协委员。系中华中医药学会肺系病分会主任委员，中华中医药学会内科分会常委兼副秘书长，北京中医药学会肺系病专业委员会主任委员，世界中医药学会联合会呼吸病专业委员会副会长，中国民族医药学会肺病分会副会长，中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会副会长，中国健康促进基金会“中老年保健知识管理平台建设”公益项目专家委员会副主任委员，同时兼任多家专业期刊常务编委、编委，是国家及北京市自然基金委中医中药学科评审专家、国家奖及中华中医药学会行业奖评审专家、国家重点研发项目评审专家，北京中医药大学兼职教授，国家中医药管理局第六批名老中医药专家学术经验传承工作指导老师。