陈念， 宫璞， 王春茹， 杨东锋

1天津市宁河区医院神经内科(天津 301500)； 2天津市第五中心医院急诊科(天津 300450)

近年研究发现，约65.2%[1]的痴呆患者合并营养不良，而合并吞咽障碍的痴呆患者营养不良可高达88.68%[2]。营养不良可加速痴呆患者的病情发展，缩短寿命[3]。目前改善痴呆患者营养问题多应用持续鼻饲法，但痴呆患者依从性差，时常拔管，造成护理难度加大，间歇经口管饲法(intermittent oro-eso phageal tube feeding，IOE)采用间歇留置营养管，解决了痴呆患者总拔管的问题，但由于重度痴呆患者依从性差，导致IOE置管难度大，置管成功率低。近年来我院针对重度痴呆患者给予改良的IOE提供营养支持取得了较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年 1月至2018年6月住院且符合入组标准的50例重度痴呆患者，并随机将患者分为IOE组和改良组，每组25例。纳入标准：(1)所有患者均符合2011年中华医学会痴呆与认知障碍诊治指南[4]，且为重度痴呆(MMSE评分0～9分)；(2)中、重度吞咽障碍(洼田饮水试验>3级)，或不能从口中进食且无口腔、咽喉部疾病，且生命体征平稳；(3)患者家属配合并知情同意。排除标准：(1)存在口腔、咽喉部疾患；(2)合并其他严重内外科疾病者；(3)经解释后不愿意参加本研究者。退出标准：(1)研究过程中要求退出、拒绝继续使用的患者；(2)病情加重病危的患者。

两组患者基线水平(性别、平均年龄，吞咽障碍程度)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料和疾病资料比较 例

1.2 治疗方法 两组患者均给予痴呆的常规治疗及护理，包括控制基础疾病、控制感染及认知障碍训练等，吞咽障碍康复治疗包括门德尔松手法、shaker训练法[5]、吞咽生物反馈刺激等，护理主要为标准化痴呆护理[6]。改良组采用改良营养管管饲法，增加一个“咬嘴”部件(图1)[营养管为曾氏营养管，专利号：20132014011859；“咬嘴”部件：一次性使用气流雾化器Ⅱ(商品名：丽洁)，苏州伟康医疗器械有限公司，苏械注准20162660360]。操作流程如下：(1)患者取坐位或半卧位或床头>45°，有义齿者需取下，评估患者配合度，不配合患者先用食物或水等诱导患者张口，在张口时把“咬嘴”部件置入口中，并用“咬嘴”前端压住舌体，通过“咬嘴”的中间孔观察远口，如果舌体没有堵住远口，说明“咬嘴”置入成功(图2)。(2)戴一次性手套，洁净饮用水湿润营养管，一手持营养管远端从“咬嘴”的外口进入，当到达营养管标记15 cm处时用门德尔松手法诱导患者吞咽动作，到达营养管标记30 cm处时停止进入(图3)。置管成功判断：患者无呛咳、无呼吸急促，且营养管末端置入水中后无随着呼吸一致的气泡逸出。置管失败判断：患者出现严重呛咳、咳嗽，且营养管末端置入水中后有随着呼吸一致的大量气泡逸出。置管失败后休息1～2 min后再重新置管。(3)置管成功后，用50 mL灌食器向营养管内缓慢注入无渣流食，量250～500 mL/次，置管4～6次/d，其中食物2～3次/d，水或营养果汁2～3次/d，温度38～40℃。(4)喂食结束后拔出“咬嘴”及营养管，半卧位保持20～30 min。(5)营养管、“咬嘴”拔出后用洁净温水冲洗干净，晾干放置于密封容器中。对照组应用IOE，其操作步骤除了改良IOE操作流程(1)之外，其他均相同。IOE组与改良组进食和水的次数及量均相同，两组均给予肠内营养混悬液[能全力(商品名)、Nutricia Pharmaceutical (wuxi) co.，1.5 kcal/mL]，热量标准104～125 KJ/(kg·d)，每天补充水标准30 mL/(kg·d)。

图1 改良营养管“咬嘴”部件

图2 置入营养管“咬嘴”部件

1.3 临床指标

1.3.1 营养指标及筛查 记录患者入院24 h内、30 d时的各项营养指标变化，包括：(1)体质指数(body mass index，BMI)，正常值参考值18.5 kg/m2≤BMI≤24 kg/m2，亚洲成年人BMI<18.5 kg/m2，提示营养不足；(2)血红蛋白(hemoglobin，Hb)，正常参考值：男性120～160 g/L，女性110～150 g/L；(3)白蛋白(albumin，Alb)，正常参考值35～50 g/L；(4)血清总蛋白(total protein，TP)，正常值60～80 g/L；(5)营养风险筛查：NRS-2002总分≥3分，提示有营养风险。

图3 置入营养管

1.3.2 置管成功次数和置管时间 (1)置管成功标准：一次置管成功，且过程顺利。两次置管成功：营养管置入不顺利或受阻，但经过调整手法后成功；(2)置管失败标准：营养管置入明显受阻，或反复推进仍在口腔盘曲，同时患者出现明显呛咳、呕吐等不良反应，或伴有口腔黏膜受损，有明显出血；超过2次未能置管成功者。置管时间：营养管自进入口腔-营养管末端放入水中无气泡所用时间。

1.3.3 置管并发症 观察包括口腔黏膜破溃，牙齿松动或脱落等。

2 结果

2.1 营养指标 改良组和IOE组治疗前的营养状况及各项营养指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；IOE组及改良组在治疗30 d后的BMI、Alb、Hb、TP均有改善，且改良组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

2.2 置管成功率和置管时间 30 d内，改良组置管成功率及平均置管时间优于IOE组(P<0.01)，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表4。

2.3 管饲并发症评估 改良组患者在30 d内口腔黏膜破溃、牙齿松动发生率明显少于IOE组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 两组患者营养不足及营养风险比较 例(%)

组别例数阶段BMI(kg/m2)Alb(g/L)Hb(g/L)TP(g/L)改良组25治疗前17.63±2.6127.4±2.699.01±6.1952.86±4.47治疗后22.86±2.5235.2±3.1110.73±4.9367.06±4.54t值7.219.647.4111.14P值<0.01<0.01<0.01<0.01IOE组25治疗前18.12±2.6728.1±2.198.83±4.7252.40±5.03治疗后20.02±2.24∗31.2±2.7∗104.24±4.36∗61.73±3.76∗t值2.764.534.217.43P值<0.01<0.01<0.01<0.01

*与改良组治疗后比较P<0.01

表4 两组患者置管成功率、置管时间比较

表5 两组患者管饲并发症比较 例(%)

3 讨论

在痴呆患者群中，吞咽障碍发生率高达13%～57%[7]。吞咽障碍可出现很多并发症，最常见的有误吸性肺炎、脱水、电解质紊乱等[8]，吞咽障碍可加重痴呆患者的营养不良，而吞咽障碍的并发症严重影响痴呆患者的日常生活质量[9]。当前，国内多采用持续鼻饲法来解决痴呆合并吞咽障碍患者的营养问题，但是长期留置鼻胃管会导致一系列问题的发生，比如鼻、咽、食管黏膜压迫性溃疡、出血、食管狭窄、胃食管反流等[10]。此外，长期留置胃管会使患者消化道生理环境发生改变，食管下段括约肌关闭相对不全，易发生反流，导致误吸，并发吸入性肺炎[11]，并进一步减弱吞咽反射，影响吞咽障碍的恢复。而痴呆患者认知功能减退，依从性差，持续留置鼻胃管带来的不适导致患者经常拔管，因此鼻胃管的护理难度大[12]。IOE是一种新型的肠内营养法，是目前国内新兴的一种解决痴呆患者的营养问题和吞咽障碍方法。研究显示，IOE不仅能改善帕金森合并吞咽障碍患者的营养状况[13]，还能促进脑血管疾病患者的吞咽障碍恢复[14]。IOE的营养管远端到达食管中部，不会刺激贲门口及食管下段括约肌，不会改变食道内压力，因此不会发生反流及误吸性肺炎。此外，IOE是间歇进食，符合人体生理饮食规律，胃肠功能紊乱发生少。还有，IOE从口中进管，舒适度高，容易被患者和家属接受。痴呆患者如果持续留置鼻胃管，其吞咽肌肉就会发生废用性萎缩，进而会加重吞咽障碍的程度，而IOE采用间歇口中进管，可以反复刺激患者做吞咽动作，促进吞咽障碍的恢复[15]。

IOE比较适合于轻、中度痴呆患者[16]，而对于重度痴呆患者，由于患者痴呆程度重，没有依从性，不能配合张口，需经常借助开口器辅助张嘴，而“暴力”操作经常导致患者口唇、口腔黏膜损伤出血，甚至引起牙齿松动、脱落等，此外，痴呆患者不能主动做吞咽动作，且置管时刺激舌部被动运动，常导致营养管卷曲，因此IOE置管时间长，置管成功率低，舒适度差。而改良IOE，其增加的“咬嘴”部件可诱导患者张嘴，首先为置管打开口腔，且“咬嘴”部件置入口腔后可压住舌体并能控制舌部活动，还能被动刺激患者做吞咽动作，因此置管时间短，置管成功率高，舒适度好，因此患者和家属都很容易接受改良的IOE。

本临床观察结果显示，在常规治疗的基础上，两组肠内营养法均能改善痴呆合并吞咽障碍患者的营养状况，但改良组的营养改善较IOE组更有优势，这要归功于改良IOE具有良好的舒适性、较高的置管成功率和较低的并发症等。

综上所述，由于改良后IOE较普通IOE更易于操作，提高重度痴呆患者置管成功率，缩短置管时间，提高工作效率，改善重度痴呆患者营养问题要明显优于常规的IOE。在临床中，当吞咽障碍患者应用IOE方式辅助进食时，如出现患者不配合时可以尝试改良的IOE，在家庭中，若有痴呆合并吞咽障碍的患者时，也可尝试改良的IOE。