孟利刚， 彭涛华， 林华填， 王雪青， 高瑞君， 马星钢

深圳市儿童医院麻醉科(广东深圳 518026)

神经阻滞麻醉是在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使其所支配的区域产生麻醉作用[1]，是小儿外科手术中普遍使用的麻醉方法。由于小儿入手术室后对周围环境产生的恐惧和紧张感、离开父母的焦虑感或有创操作产生的疼痛感[2]等众多原因，使患儿往往不能配合麻醉医生行超声引导下神经阻滞。既往多采用氯胺酮静脉麻醉为超声引导下神经阻滞提供安稳的条件，但氯胺酮使患儿苏醒时间延长，术后谵妄等并发症发生率较高[3]。采用阿片类药物作为超声引导下神经阻滞诱导用药国内研究报道尚少。本研究组回顾性分析了超声引导下神经阻滞穿刺前的用药方案，对相关指标进行观察和比较，以期为小儿超声引导下神经阻滞穿刺提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1—7月在深圳市儿童医院行臂丛神经阻滞、骶管阻滞的患儿160例，其中臂丛神经阻滞105例，骶管阻滞55例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男102例，女58例，年龄6个月至6岁，平均(3.3±0.9)岁；体重6.5～32.3 kg，平均(18.2±3.5)kg。排除标准：合并上呼吸道感染、对麻醉药物过敏、凝血功能异常、更改麻醉方式、手术时间>2 h、重要脏器有器质性病变患儿排除在外；入室后患儿哭闹剧烈，采用言语或玩具不能安抚者也排除在外。将纳入的研究对象采用随机数字表分为4组：丙泊酚+咪达唑仑组(Ⅰ组)、丙泊酚+咪达唑仑+芬太尼组(Ⅱ组)、丙泊酚+咪达唑仑+舒芬太尼组(Ⅲ组)、丙泊酚+咪达唑仑+七氟烷(Ⅳ组)，每组40例。4组患儿性别、年龄、体重及术前常规检查资料的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉前准备 术前1 d向患儿监护人告知麻醉方法和麻醉风险并签署麻醉知情同意书。术前30 min肌内注射阿托品0.01 mg/kg，禁食8 h、禁饮4 h。所有患儿入室后监测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。三方核查结束后，各组按照相应给药顺序进行诱导用药，两药间隔30 s以上。

组别例数年龄(岁)性别(例)男女体重(kg)臂丛神经阻滞(例)骶管阻滞(例)Ⅰ组403.1±0.8271317.9±2.82713Ⅱ组403.5±1.0241618.6±3.22515Ⅲ组403.2±0.9261418.3±4.32614Ⅳ组403.3±1.0251517.4±3.52713

1.2.2 麻醉方法 Ⅰ组静脉注射丙泊酚2 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg；Ⅱ组静脉注射丙泊酚2 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg；Ⅲ组静脉注射丙泊酚2 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg；Ⅳ组静脉注射丙泊酚2 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg，面罩吸入6%七氟烷，氧流量为2 L/min，神经阻滞操作结束后停止吸入七氟烷。生命体征平稳后，使用索诺声便携式超声仪进行显像，探头频率8～12 MHz，线阵探头，神经阻滞操作按照流程进行。神经阻滞穿刺时若患儿有体动反应(四肢或头部有扭动动作)，追加丙泊酚2 mg/kg。再次穿刺时仍有体动反应或不能完成操作时，再次静脉注射丙泊酚2 mg/kg，依次类推，直至穿刺成功。按照年龄段注入相应剂量和浓度的局麻药。所有患儿在神经阻滞操作结束后，以5 mg/(kg·h)泵注丙泊酚维持镇静，手术结束前5 min停止泵注。手术结束后静注氟马西尼5 μg/kg。术毕返麻醉复苏室观察。

1.2.3 麻醉处理 诱导给药后，患儿呼吸空气SpO2<90%时，给予面罩辅助呼吸(氧流量为2 L/min)；心率(HR)<60次/min时，静脉注射阿托品0.01 mg/kg。术中根据神经阻滞效果按需追加芬太尼2 μg/kg。

1.3 观察指标 记录患儿入室后(T1)、穿刺前(T2)、穿刺后1 min(T3)、切皮时(T4)、术中30 min(T5)的平均动脉压(MAP)、HR、SpO2的数值；记录患儿穿刺时发生体动反应的例数；记录穿刺时追加丙泊酚的例数、次数；记录面罩辅助呼吸、静脉注射阿托品例数；记录术中追加芬太尼的例数、次数；记录术后苏醒时间(氟马西尼静脉注射结束到患儿睁眼的时间)。

2 结果

2.1 各组患儿围神经阻滞期生命体征的比较 Ⅰ组在T3、T4时刻，MAP与HR较T1增高,在T5时刻，HR较T1降低(P<0.05，P<0.01)；Ⅱ组在T2时刻，MAP与SpO2较T1降低，在T2、T3、T5时刻，HR较T1降低(P<0.05，P<0.01)；Ⅲ组在T2、T3时刻，MAP较T1降低，在T2、T3、T4、T5时刻，HR较T1降低，在T2时刻，SpO2较T1降低(P<0.05，P<0.01)；Ⅳ组在T3、T4时刻，MAP较T1增高，在T3时刻，HR较T1增高，在T5时刻，HR较T1降低(P<0.05，P<0.01)。Ⅱ组在T3时刻，MAP较Ⅰ组降低，在T2、T3时刻，HR较Ⅰ组降低(P<0.05，P<0.01)；Ⅲ组在T3时刻，MAP较Ⅰ组降低，在T2、T3、T4时刻，HR较Ⅰ组降低(P<0.05，P<0.01)。见表2。

2.2 各组患儿体动反应例数、追加丙泊酚和芬太尼例数、苏醒时间的比较 体动反应例数、丙泊酚追加例数和次数、芬太尼追加例数和次数Ⅰ组明显多于Ⅱ组、Ⅲ组(P<0.01)；面罩辅助呼吸例数和术后苏醒时间Ⅲ组明显大于Ⅰ组(P<0.01)；围神经阻滞期均无需静脉注射阿托品。见表3。

3 讨论

超声引导下外周神经阻滞时需要为麻醉医生提供一个安稳的穿刺条件，尤其是小儿患者，以方便寻找神经的详细位置，从而能更好地进行神经阻滞，产生理想的麻醉效果[4]。若在穿刺过程中或正在阻滞时，患儿发生体动反应，将可能造成阻滞失败或误穿入大血管或胸膜[5]，或穿破蛛网膜造成脑脊液外露，造成术后头痛[6]等并发症，严重者将造成医疗事故。

有研究发现，在小儿神经阻滞穿刺前穿刺部位局部涂抹利多卡因软膏[7]或静脉给予氯胺酮等麻醉药物[3]，可使神经阻滞穿刺顺利进行。本研究组在临床中使用上述方法后发现，6岁以下小儿只有少数能够配合涂抹利多卡因软膏，多数患儿是拒绝涂抹的。即使涂抹后穿刺部位能产生麻醉感觉，在穿刺时无疼痛感，但在清醒状态下是基本无法配合麻醉医生行超声引导下神经阻滞，患儿会扭头、扭动肢体或者哭泣，使穿刺难度和风险大大增加。即使在清醒状态下穿刺成功，手术室内陌生环境等因素对小儿的心理也会造成一定的影响[2]。本研究采用氯胺酮静脉麻醉的方法为超声引导下神经阻滞穿刺提供镇静镇痛条件，发现氯胺酮在麻醉恢复期会有幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等精神症状，并且苏醒时间也较长[8]。本研究采用其他静脉麻醉药物复合的方法对降低小儿超声引导下神经阻滞穿刺痛进行观察，发现丙泊酚+咪达唑仑组发生体动反应的例数最多(62.5%)，围神经阻滞期生命体征波动较大，追加丙泊酚例数和次数较其他组增多，2例患儿在穿刺前追加了2次丙泊酚，可能与痛觉比较敏感有关。由于穿刺时发生体动，导致神经阻滞效果不理想，术中追加芬太尼的例数和次数也较其他组增多。Ⅲ组患儿穿刺时虽然体动反应发生较少(10%)，术中追加芬太尼的例数也较少(2.5%)，术中生命体征也比较平稳，但该组患儿诱导用药结束后，18例患儿SpO2一过性降低到70%～90%之间，使用面罩辅助呼吸例数较其他组增多，术后苏醒时间也较其他组延长，这可能与舒芬太尼是强效的μ受体激动剂，具有呼吸抑制和苏醒延迟的药效特点有关[9]。Ⅳ组患儿由于七氟烷吸入时间较短，从开启挥发罐到穿刺操作前约持续2 min，在神经阻滞穿刺时尚未达到足够的镇痛程度，因此有18例(45%)患儿发生体动，有2例不影响穿刺操作，余16例均再次给予丙泊酚后完成操作。本研究认为吸入七氟烷辅助穿刺时，需达到托下颌或挤压斜方肌患儿无体动反应的麻醉深度才可进行穿刺。使用面罩吸入七氟烷，即使将面罩牢牢地固定在患者面部时，仍会有七氟烷泄露在手术间内，造成手术室内环境污染[10]。Ⅳ组术中有9例追加芬太尼，这可能与穿刺时患儿发生体动导致阻滞效果不完善有关。Ⅱ组患儿穿刺时体动反应发生率为15%，围神经阻滞期生命体征相对平稳，追加丙泊酚和芬太尼例数较Ⅰ组和Ⅳ组减少，较Ⅲ组增多。Ⅱ组在氟马西尼拮抗后，约90%患儿处于安静清醒状态下返回麻醉复苏室。有报道称[11]在小儿上肢手术中联合使用丙泊酚和芬太尼辅助臂丛神经阻滞时发现，臂丛神经阻滞麻醉效果良好，患儿血流动力学保持稳定，而且较少引起不良反应，与本研究的结果相符。4组患儿在围神经阻滞期的HR均未降低到60次/min以下，均未给予阿托品，差异无统计学意义(P>0.05)。

组别项目T1T2T3T4T5Ⅰ组MAP(mmHg)73.6±9.766.2±9.482.9±8.1∗∗77.8±7.9∗70.5±8.6HR(次/min)115.6±12.4105.7±9.2136.4±11.6∗∗126.4±9.6∗86.7±10.7∗∗SpO2(%)98.6±0.598.2±0.999.3±0.599.1±0.799.2±0.5Ⅱ组MAP(mmHg)72.6±9.165.6±8.4∗68.2±9.2△69.3±7.668.5±8.7HR(次/min)120.7±8.192.5±10.3∗∗△98.3±8.6∗△104.3±7.880.3±9.2∗∗SpO2(%)98.8±1.095.3±2.1∗98.6±1.498.1±1.999.2±0.8Ⅲ组MAP(mmHg)73.4±7.262.4±8.9∗∗64.8±8.1∗∗△68.3±9.567.2±7.9HR(次/min)118.6±11.585.4±9.5∗∗△83.3±9.7∗∗△△86.7±8.6∗∗△△75.6±9.3∗∗SpO2(%)98.2±0.892.1±1.1∗∗△△98.3±1.298.2±0.999.3±0.4Ⅳ组MAP(mmHg)73.8±11.271.6±9.180.3±8.7∗82.6±8.4∗76.2±9.7HR(次/min)123.3±9.5116.5±8.6135.8±11.2∗116.3±9.886.7±8.6∗∗SpO2(%)98.7±1.098.6±0.999.5±0.399.2±0.799.1±0.5

与T1时刻比较*P<0.05，**P<0.01；与Ⅰ组比较△P<0.05，△△P<0.01

表3 各组患儿体动反应例数、追加丙泊酚和芬太尼例数、苏醒时间的比较 例(%)

与Ⅰ组比较*P<0.05，**P<0.01

综上所述，在小儿超声引导下神经阻滞前采用丙泊酚2 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg的诱导用药方案进行，可减轻患儿神经阻滞时穿刺痛，并且穿刺时体动反应发生较少，不影响术后苏醒，能为小儿超声引导下神经阻滞穿刺提供安稳的条件。小于6个月的婴儿不在本研究范围之内，值得进一步深入探讨。