周建仪， 陈景利， 李莹莹， 许雪华， 吴怡卿， 刘吉昌， 何怡， 秦锋周， 梁斯娜， 徐兰△

佛山市中医院 1急诊科， 2神经内科(广东佛山 528000)； 3广东省中西医结合医院神经内科(广东佛山 528000)； 4佛山市中医院三水医院急诊科(广东佛山 528100)； 5佛山市中医院禅城高新区医院急诊科(广东佛山 528000)

卒中是世界性的公共卫生问题，每年大约有550万人死于卒中，在中国，卒中是成年人死亡和残疾的第一大原因[1]，卒中所引起的神经功能损伤对患者造成肢体和心理功能障碍，严重影响患者的生活质量[2]。研究[3]表明，除了神经功能的损伤外，近70%的脑卒中患者合并不同程度的认知功能障碍，且认知功能障碍是影响卒中患者生活质量的重要因素。对于脑卒中患者其大部分属于血管性认知功能障碍，由于临床上对认知功能障碍的诊断率较低[4]，往往忽略了对其进行早期干预，造成了卒中后痴呆等发生率升高，进一步影响了患者的生存质量。目前研究[5]表明，神经功能缺损程度与认知功能障碍程度呈正相关，其具体的机制可能由于神经损伤后，其神经代谢及递质等受损，导致自我保护及代偿能力下降，促进了卒中后认知功能障碍的发生。因此，除了药物干预外，如何使用有效的护理干预措施同样影响着患者神经功能及认知功能的预后。信息-动机-行为技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB)在1992年由Fisher提出[6]，其主要用于艾滋病的预防。但随着理论的发展，其逐渐在多种临床疾病的护理干预中逐步开展。由于建立健康行为需要3个最重要的结构：信息、动机和行为技能，信息被定义为“制定健康行为的最初先决条件”；动机则由个人和社会动机构成，个人动机包括对干预结果的信念和对特定健康行为的态度，社会动机则包括社会支持或社会规范参与特定的行为。行为技能是进行特定健康行为所必需的技能。IMB模型有利于强调提高个人的客观技能和提高自我效能感[7]，因此IMB模型理论为慢性疾病的有效自我管理确立了从理念到技能的理论支持。针对脑卒中患者神经功能损伤和认知功能障碍的发生情况，本研究根据IMB理论，建立系统的IMB模型护理模式并进行干预，评价IMB模型护理模式对对卒中患者神经康复和认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性队列研究，选择2015年11月至2017年6月因脑卒中于我院住院的患者80例，纳入标准：(1)符合脑卒中的诊断标准[8]；(2)非痴呆认知功能障碍的诊断：①未达到DSM-Ⅳ-TR中痴呆的诊断标准[9]；②蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分<26分；③简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分≥17分；④合并认知功能障碍的临床表现及功能状态等；(3)初次发病的患者；(4)年龄于50～80岁，意识清楚，能配合检查；(5)男女不限；(6)干预前获得患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)严重认知损伤的患者(MMSE<17分)；(2)脑血管疾病以外其他原因导致的认知功能障碍；(3)卒中前已经合并严重的精神性疾病或严重的认知损害；(4)严重失语、失用或视听、智力障碍无法配合完成干预；(5)长期嗜酒或合并药物滥用使；80例患者根据入院时间编号，采用电脑随机程序分为观察组和对照组，每组40例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目观察组(n=40)对照组(n=40)2/t值P值性别(例)0.4570.499 男2421 女1619年龄(岁)63.2±5.464.5±6.30.9110.325体质指数(kg/m2)22.9±1.723.3±2.20.9100.366卒中类型(例)0.1570.692 梗死3637 出血43卒中部位(例)0.5160.773 左1518 右2119 两侧43受教育程度(年)8.4±2.78.9±3.20.7550.452平均住院时间(d)14.8±2.615.1±2.80.4970.621高血压[例(%)]34(85.0)36(90.0)0.4570.499糖尿病[例(%)]11(27.5)13(32.5)0.2380.626高脂血症[例(%)]18(45.0)16(40.0)0.2050.651冠心病[例(%)]5(12.5)7(17.5)0.3920.531

1.2 处理方法 两组患者除了使用常规卒中及基础疾病相关药物治疗外，观察组采用IMB模型制定护理干预策略，而对照组仅采用常规的护理方式干预。

1.2.1 观察组 建立IMB模型护理模式进行干预，具体包括信息因素、动机因素、行为技巧因素和预防行为因素4个方面(图1)，具体执行每月进行随访，以了解患者出院后行为技巧执行的完成情况。

1.2.1.1 信息干预 患者入院后第1周即开始对患者及其家属进行充分的信息交流，包括对卒中疾病的认识，其中病情的转归，特别是由于卒中可能引起的认知功能障碍情况，告知常规的卒中后患者需要的注意事项，具体由专门的护理人员对患者及家属进行充分的卒中后知识相关教育，分别在入院1周内讲解卒中的严重程度，恢复黄金期、卒中后认知功能及相关并发症知识，卒中后早期的压疮护理，药物及营养支持，情绪和压力管理，社会支持等相关信息。

1.2.1.2 动机干预 由于患者卒中后多伴有悲观情绪，给予积极的信息，让患者具有充足的信心可促进患者卒中后行为技能的执行。具体促进患者动机形成的方案包括在行为技能执行前，依据患者损伤的认知域，结合其经济、文化程度、个人喜好及家属照顾能力患者共同制定康复计划，提高患者对康复锻炼与卒中良好预后的关系认识，并记录执行计划完成情况，制定完成执行计划给一定的奖励措施，以让患者进一步积极参与。若患者存在悲观情绪，给予相应的心理暗示疗法或相关的干预方式进行，也同时让患者家属积极鼓励，共同支持和参与到患者的康复过程中，形成良好的氛围和鼓励。

1.2.1.3 行为技能 在提高患者对疾病了解的信息和增强患者对康复预后的动机后，针对卒中后神经功能和认知功能受损的特点，制定以下行为技能执行计划。神经功能康复针患者卒中后四肢功能的情况，给予四肢被动活动和鼓励主动活动的功能锻炼，引导患者给予正确的生活能力锻炼，包括翻身、肢体摆放、穿衣方法、吞咽进食、语言交流恢复训练。认知功能根据入院时评估的MoCA量表，根据具体视空间与执行功能、命名、注意与计算力、语言功能、抽象思维、延迟记忆力和定向力等项目，有针对性地让患者在卒中后6个月进行特定的认知功能训练。其中存在视空间与执行功能的训练技巧主要通过加强感觉输入，包括在报纸中寻找信息，物品分类训练、图形分类及日常生活中的项目执行等。命名能力促进患者在每天对身边的物品进行辨认和命名，给予不同的图片能让患者表述图片内容名称。注意与计算力给予数字辨认，电话号码查找及简单的数字计算练习。语言功能则通过朗读报纸或杂志进行，或每天跟家属进行会话沟通。抽象思维练习以MoCA抽象题为原型，在网络找到抽象的图片让患者对图像进行联想。延迟记忆力则建议患者通过每天放置常用物品在显眼处，并自己记录每天需要完成的训练计划，可通过便签和移动设备进行提示。定向力包括时间和空间的定向力，通过每天的作息时间辨识和掌握时间感，通过在家属的陪伴下外出辨认地点及位置。以上训练每周均至少系统完成1次，其中鼓励患者自行增加训练次数。

图1 IMB示意图

1.2.2 对照组 对照组患者入院后给予常规的卒中知识宣教，其中让患者及家属了解卒中相关的风险因素及预防措施， 健康饮食习惯的指导，在住院期间给予和观察组一致的肢体功能康复锻炼计划，同时指导患者进行生活能力锻炼，包括翻身、肢体摆放、穿衣方法、吞咽进食、语言交流恢复训练。同时出院时交待随访和复诊时间，给予相关的肢体功能康复训练指导。

1.3 评价指标 (1)记录所有患者的一般资料，包括年龄、性别、体质指数、卒中部位及类型、受教育程度、基础疾病的比例，包括高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症，记录所有患者的住院时间。(2)神经功能评价：采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)在干预前和干预后6个月进行评价。NIHSS量表包括15个项目，总分范围0～45分，分数越高表明神经功能缺损越严重，由本科的专科护士进行独立评价。(3)认知功能评价：分别在患者入院时和干预后6个月采用MoCA评估量表评估患者的认知功能特点进行评估，采用MMSE对患者进行认知筛查，排除认知损害严重及痴呆的患者。其中MoCA量表对筛查轻度的认知功能障碍具有良好的敏感性和特异性，MoCA量表能对8个认知领域进行评估，包括为视空间与执行功能、命名、注意与计算力、语言功能、抽象思维、延迟记忆力和定向力评估，总分为30分，MoCA量表总分≥26分为认知功能正常。MMSE共30项，每项1分，总分30分，当<17分时定义为严重的认知功能损害。本研究所有患者进行MoCA和MMSE量表评价时相隔至少6 h，以排除两次量表连续评价时所产生的影响及偏倚。

2 结果

2.1 干预前后的神经功能比较 两组入院时的NIHSS评分差异无统计学意义，干预6个月后两组的NIHSS评分均显著下降(P<0.001)，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

项目例数入院时干预后6个月t值P值观察组4013.1±3.64.3±1.414.409<0.001对照组4012.8±4.25.1±1.810.658<0.001t值0.3432.219P值0.7330.029

2.2 干预前后的认知功能变化 两组患者入院时的MMSE评分和MoCA评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，干预6个月后观察组的MMSE评分和MoCA评分均显著较入院时上升，对照组的MoCA评分也较入院时显著升高，但在干预后6个月观察组的MMSE评分和MoCA评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者入院时和干预后6月的MMSE和MoCA评分对比 分

*与入院时比较P<0.05

2.3 干预前后各项MoCA评分对比 观察组在干预后6个月的MoCA评分中视空间与执行功能、命名、注意与计算力、语言功能、抽象思维、延迟记忆力和定向力均显著高于入院时，差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组干预后6个月的语言功能和定向力较入院时显著提高，而视空间与执行功能、命名、注意与计算力、抽象思维和延迟记忆力与入院时对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者入院时和干预后6月的各项MoCA评分对比 分

*与入院时比较P<0.05

3 讨论

认知功能障碍是指患者对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等多方面的功能障碍表现，脑卒中患者是认知功能障碍发病的高危因素，特别是卒中后急性期，既往研究表明发生不同程度的认知障碍的患者比例达到了70%以上[10]。由于急性期不少临床医生主要注重对于神经功能的恢复，缺乏对认知功能障碍的系统认识。因此，既往调查研究[11]显示，卒中后1年的痴呆发生率超过30%，如何早期预防卒中后痴呆发生已经成为临床重点关注的问题[12]。而卒中后认知功能障碍被认为是与阿尔茨海默病(AD)具有相似的特点，包括相似的及进行性的记忆损害，是AD临床前期的特征表现之一[13]。而卒中后发生多为血管性认知功能障碍，因此，临床早期发现认知功能障碍及进行及早的相关干预措施是预防卒中后痴呆发生的重要方向。

IMB重点强调在信息和动机的促进下，通过加强有效的行为技能以改变日常的行为改变，该模型在设计初多用于艾滋病及2型糖尿病等慢性疾病的行为改变干预[14-15]，但随着应用的发展及推广，其逐步应用于临床的护理中[16]，国外有研究[17]应用IMB模型在卒中患者出院后自我管理中，特别是在结合信息、动机及相关的应用技能后，其结果显示能显著提高患者在家庭生活中的质量。而对于IMB模型在对卒中患者的神经康复和认知功能的护理干预应用仍比较少，本研究旨在探讨该IMB模型在卒中患者神经康复和认知功能的应用策略和效果。

在干预措施中，本研究重点在住院期间为患者及家属提供充分卒中疾病的相关认知信息，以加强患者及家属疾病的了解以及对其相关并发症的预防方法。同时，在行为技巧中，重点注重患者在出院后自行管理中的干预，主要包括了四肢神经功能及认知障碍预防的干预措施，而认知障碍预防的干预措施基于MoCA评分综合设计，鼓励患者在出院后加强行为技巧训练，以促进认知功能的恢复。本研究所纳入的两组患者其基本资料对比差异无统计学意义，有研究[18]表明教育程度是影响认知功能的重要因素，且MMSE评分对认知严重功能损害定义中，17分是针对小学教学程度的患者，本研究以本标准排除在卒中后存在严重认知功能损害的患者，以减少由于严重认知功能损伤不能良好地执行干预措施的情况。比较两组患者在干预后6个月的NIHSS评分，虽然两组均康复良好，但观察组仍显著高于对照组，两组患者住院和出院后的神经功能康复指导方案基本一致，但观察组显著高于对照组主要的原因可能是由于NIHSS评分中也包括语言和注意力等方面[19]，由于IMB干预模型中合并了针对认知功能的自我训练，其中包括语言和注意力等方面，这可能是两组差异的主要因素。

进一步分析两种干预方式对患者认知功能的影响，其中包括了MMSE和MoCA评分两项，在干预6个月后的随访结果中显示观察组两项评分均显著提高，而对照组MoCA评分显著提高，MMSE则较干预前没有统计学差异，这可能是由于两种量表评价的敏感性和特异性相关，既往研究[20]表明MoCA评分具有更高的敏感性和特异性。观察组患者其干预后6个月视空间与执行功能、命名、注意与计算力、语言功能、抽象思维、延迟记忆力和定向力均显著高于入院时，由于本研究设计的IMB干预模型措施中，包括了针对预防认知功能障碍的8个方面的行为技巧，结果也表明了其均显著地提高了MoCA的各项评分，表明了IMB干预模型的有效性。认知功能的改善也有助于进一步提高神经功能的康复和生活质量的恢复，目前针对认知行为干预的具体措施仍具有争议，但本研究表明，信息和动机是支持执行行为技巧的基础和动力，以IMB模型设计的护理干预措施能为卒中后患者的神经康复和认知功能改善提供执行保障。

由于本研究随访时间比较短，对于其远期对卒中后痴呆的发生等情况仍需要进一步随访评估。综上所述，以IMB模型制定的护理干预措施能显著提高卒中患者的神经和认知功能康复，对卒中后综合康复具有良好的应用价值。