赵郁虹, 徐凤艳, 李晗笑, 孙德胤, 孙艺

沈阳医学院附属中心医院 1肾内科, 2营养科(辽宁沈阳 110024)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者容量超负荷临床较常见，经常因此而导致顽固性高血压、严重心衰等相关并发症，是导致腹透患者迅速死亡的重要原因；同时，多数容量超负荷患者呈现低血白蛋白血症，后者是营养不良的重要指标。营养不良会大大增加腹透患者病死率，故而容量超负荷与营养不良之间的关系越来越受到人们重视。目前尚无公认的评价腹透患者容量超负荷的客观方法，多频生物电阻抗技术(multifrequency bioelectrical impedanceanalysis，MBIA)是近年来发展起来的一种人体成分检测技术，可无创、快速检测人体多项指标，可应用于临床协助判断容量、营养状态等[1]。本研究拟采用MBIA技术检测腹透患者容量超负荷情况，同时观察不同程度容量超负荷患者的尿量、超滤量、收缩压、血生化及营养不良发生率等指标，进一步了解腹透患者容量超负荷与营养状况的关系，并探讨其可能的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年1月在沈阳医学院附属中心医院透析中心进行居家腹膜透析的患者为研究对象。入选标准：(1)透析龄≥3个月；(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)有肢体残缺或者无法站立3分钟配合检查者；(2)体内放置金属物品或者起搏器者；(3)近期有急性心血管事件、感染、手术或者创伤足以影响检查者；(4)不愿参加研究者。

1.2 研究方法 采集患者人口学资料，检测生化指标、评估患者腹膜透析充分性，利用多频生物电阻抗分析仪测定患者的容量负荷状态，并根据负荷程度将患者分为组，比较各组患者的体质量增加量、24 h尿量、24 h腹透液超滤量、血压、24 h腹透液蛋白丢失量、血清白蛋白、超敏C反应蛋白、血糖、铁蛋白、血红蛋白、血肌酐、尿素清除指数(Kt/V)等指标。采用主观全面营养评估(subjective globalassessment,SGA)方法对患者的营养状况进行评价，比较各组营养不良发生情况及其与容量负荷状况的关系。

收集并记录受试者性别、年龄、体重、透析龄、血压等一般人口学资料及临床指标；对受试者进行SGA评分并评估为轻、中、重度营养不良状态。

1.2.1 分组 入选患者共81例，患者中男33例，女48例；中位年龄63岁，透析龄中位数26个月。容量正常组21例，容量超负荷4组60例。利用多频生物电阻抗分析仪测定患者的容量负荷状态，根据浮肿指数将患者分为容量正常组(ECW/TBW<0.400)归为A组，及容量超负荷(ECW/TBW≥0.400)，后者再分为4组：B组:ECW/TBW=0.400～0.410，18例; C组:ECW/TBW=0.411～0.420，14例; D组:ECW/TBW=0.421～0.430，14例; E组:ECW/TBW=0.431～0.440，14例。

5组患者的年龄、性别及透析龄间差异均无统计学意义(P>0.05)。而容量超负荷的4组(B、C、D、E组)与容量正常组(A组)在营养状态、收缩压、体质量增加量、24 h尿量、24 h腹透超滤量、24 h腹透蛋白丢失量及Kt/V方面差异有统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2.2 实验室检查 早晨干腹及空腹检测静脉血红蛋白、血肌酐、血尿素氮、白蛋白、血糖、血清铁蛋白、血甲状旁腺激素(PTH)、血钙、血磷、血钾。留取24 h尿液(记录尿量)检测尿素氮和24 h腹透超出液(记录超滤量)检测超滤液肌酐、蛋白、尿素氮，计算24 h腹透液蛋白丢失量及Kt/V。

1.2.3 人体成分检测 空腹并干腹，排空大小便、去除体表金属物、去除厚重衣物并脱袜，应用Biospace公司生产的Inbody720人体成分检测仪检测人体成分。记录体质量、体质量增加量、身体总水量(TBW)、细胞外液量(ECW)及浮肿指数(ECW/TBW)。Inbody720仪器推荐健康人群浮肿指数为<0.400。

项目A组(n=21)B组(n=18)C组(n=14)D组(n=14)E组(n=14)P值性别0.409∗ 男67695 女1511859年龄(岁)59.43±12.9661.11±13.4960.43±10.9268.71±13.4161.93±9.900.488透析龄(月)46.71±27.7032.61±34.5645.50±33.8532.79±27.5433.93±29.100.300SGA评分[例(%)]0.018 轻8(9.9)10(16.7)4(6.7)3(5.0)2(3.3) 中8(9.9)6(10.0)5(8.3)5(8.3)4(6.7) 重5(6.2)2(3.3)5(8.3)6(10.0)8(13.3)收缩压[例(%)]0.027 正常11(13.6)8(13.3)5(8.3)3(5.0)2(3.3) 1级7(8.6)7(11.7)3(5.0)2(3.3)3(5.0) 2级2(2.5)2(3.3)4(6.7)5(8.3)4(6.7) 3级1(1.2)1(1.7)2(3.3)4(6.7)5(8.3)体质量增加量(kg)-3.09±4.90-1.77±3.281.54±3.770.46±3.501.53±5.010.03524 h尿量(mL)391.91±316.90366.67±268.44267.08±246.43201.78±192.86145.00±95.710.01524 h腹透1 188.57±270.821 158.89±239.75946.43±212.55810.71±233.02764.29±291.170.000 超滤量(mL)24 h腹透1.63±0.632.43±0.802.86±0.562.63±0.613.59±0.690.001 蛋白丢失量(g)Kt/V2.73±1.432.40±0.982.09±1.721.57±0.881.65±1.430.020

*为2值

1.2.4 腹膜透析方法 所有患者均采用标准的持续非卧床式腹膜透析方式，均使用美国Baxter公司的乳酸盐透析液，双联系统管路，葡萄糖浓度为1.5%和或2.5%，每天交换透析液在4 L以上，临床状况平稳。

1.3 营养状态判断标准 利用SGA方法评定患者营养状况：按照MNA分级标准，各项评分相加，若≥24，表示营养良好；若17≤MNA<24，表示轻度营养不良；若MNA<17，表示明显营养不良。

1.4 收缩压分级标准 收缩压<140 mmHg为血压正常，140～159 mmHg为1级高血压，160～179 mmHg为2级高血压，≥180mmHg为3级高血压。

2 结果

2.1 生化指标(营养状态指标)的比较 容量正常组与容量超负荷4组患者间血钾的差异无统计学意义(P>0.05)；各容量超负荷组与容量正常组之间血糖、血清白蛋白水平、超敏C反应蛋白水平、铁蛋白、血红蛋白、血肌酐、PTH、血钙、血磷的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目A组(n=21)B组(n=18)C组(n=14)D组(n=14)E组(n=14)P值血糖(mmol/L)5.82±2.305.21±1.067.40±3.177.25±2.548.00±3.530.004血清白蛋白(g/L)39.333±3.9136.37±3.7632.86±4.8628.64±4.268.00±3.530.000超敏C反应蛋白(mmol/L)11.65±16.516.40±2.4618.65±24.2217.36±20.2523.46±12.350.002铁蛋白(ng/mL)200.95±110.79289.55±117.91154.92±139.29223.11±224.23144.90±142.080.003血红蛋白(g/L)104.00±9.94105.22±14.2592.57±17.5077.36±13.6294.50±20.880.000PTH(pg/mL)623.83±542.37577.13±242.63355.71±264.41346.20±181.14302.91±336.300.002血钙(mmol/L)2.14±0.212.22±0.242.04±0.221.90±0.211.93±0.180.001血磷(mmol/L)2.15±0.562.12±0.271.70±0.431.89±0.581.77±0.550.025血钾(mmol/L)4.42±0.924.32±0.704.30±0.914.15±0.854.38±1.030.931血肌酐(mmol/L)1 062.71±302.55981.67±155.53825.93±204.66787.78±206.78755.50±203.920.005

2.2 腹透各组容量变化与营养状态指标之间的相关关系 所有81例患者的浮肿指数与上述各项指标中体重增加量(P<0.01)、24 h腹透液蛋白丢失量(P<0.01)、血糖(P<0.01)、超敏C反应蛋白(P<0.01)呈正相关。见表3。

所有81例患者的浮肿指数与上述各项指标中血清白蛋白(P<0.01)、铁蛋白(P<0.01)、血红蛋白(P<0.01)、血肌酐(P<0.01)、PTH(P<0.01)、血钙(P<0.01)、血磷(P<0.01)水平及SGA评分(P<0.01)呈负相关，见表4。

表3 容量负荷与体质增加量等营养指标的相关关系

表4 容量负荷与血清白蛋白等生化营养指标及营养评分的相关关系

3 讨论

浮肿伴或不伴浆膜腔积液是大多数ESRD患者常见的临床表现，可导致心力衰竭、肺水肿等急慢性病症，严重影响患者的生存质量，对于接受血液净化的患者透析不充分甚至可以导致退出透析或者死亡[2]。而临床也观察到长期容量负荷过重的腹膜透析患者存在难以纠正的超滤减少、贫血、营养不良等情况。那么这些容量超负荷的表现对腹透患者的营养状况是否存在明确的影响呢？其影响机制怎样呢？本研究通过随机对照研究观察到了随着容量超负荷的增加，腹膜透析患者体质增加量、血压、血糖、24 h腹膜透出液蛋白丢失量及超敏C反应蛋白等升高；而24 h腹透液超滤量、24 h尿量、而血肌酐值、Kt/V水平，血清白蛋白、铁蛋白、血红蛋白、PTH、血钙及血磷等指标降低，可能是导致营养不良的原因之一。研究结果提示，腹透患者营养不良与容量超负荷密切相关，发生机制可能与营养物质摄入不足、丢失过多及其产生的微炎症状态有关。

近年国内外多数研究证实容量超负荷与高血压和动脉粥样硬化相关，并且可能导致这样的患者心血管疾病风险明显增加[3]、左室肥厚[4]；与蛋白质能量消耗、衰老和残余尿量减少独立相关[5]；多数结论提示与容量负荷过重产生微炎症状态可能是导致营养不良的原因之一[6]。但是判断容量负荷的标准多以临床评估法为主，虽简便易行，但可靠性差，只有组织间隙液体增加大于正常值的30%时临床才能观察到显性水肿，且难以量化，易导致研究结果不够精准[7]。本研究采用生物电阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis,BIA)对患者的容量负荷状态进行分析，并根据其指标：细胞外液/身体总水量(ECW/TBW)比值(即浮肿指数，被认为是目前评价容量负荷的金指标[8])。目前国内外应用BIA技术评估腹膜透析患者容量负荷的研究尚不多见。

本研究中，腹透患者随着容量负荷加重，体质增加量明显上升，血压明显升高，显而易见是与其导致的钠水潴留密切相关的。国外有研究证实体质指数(BMI)的增加与腹膜透析患者的体液超载和消瘦症状有关[9]；也有研究证实糖尿病患者ECW与TBW的比值较高,容量超负荷与高血糖相关[10]，这与本研究观察到的结果一致，可能与此类患者为了减轻容量负荷较多应用高葡萄糖浓度的腹透液有关。而我们观察到随着容量负荷加重，患者出现血浆白蛋白水平下降、24 h腹膜透出液蛋白丢失量增多及超敏C反应蛋白升高，这提示容量超负荷的腹透患者可能由于收缩压升高，心肺负荷加重及胃肠道黏膜水肿均可抑制食欲[11]，并且水肿的胃肠道黏膜也会导致食物营养吸收下降[12]，这样严重影响蛋白质的摄入。同时由于腹透超滤增加可导致蛋白经腹透液丢失增多，低蛋白血症更易发生。CRP值是体内炎症反应的标志物，有研究证实其也与腹透患者的蛋白能量消耗相关[13]。因此，提示容量超负荷与腹透患者的营养不良密切相关。

本研究还发现容量超负荷的腹透患者组血肌酐值、Kt/V水平、铁蛋白、血红蛋白、血钙、血磷及PTH水平也较容量正常组低，而且随着容量负荷的加重，上述指标趋于恶化，并证明了统计学意义的负相关关系。这些指标在某种程度上也是提示患者营养状态的指标[14]，提示容量超负荷患者也可能通过抑制食欲减少上述营养物质及造血原料的摄入及诱发微炎症反应来引起上述指标的改变。这也证实了容量超负荷与患者营养不良的密切相关，并且导致透析不充分，营养评分下降。因此，严格控制腹透患者的容量状态，有助于通过改善患者上述指标而改善营养状态。

本研究结果证实了腹膜透析患者长期容量超负荷与营养不良密切相关，而后者往往导致患者易患各种感染性疾病尤其是反复不愈的腹膜感染、心功能不全、心脑血管动脉硬化、肾性骨病、肿瘤等，加快患者死亡或者腹透失败[15]。那么容量控制需重新认识，并加以强调，对于指导临床腹透管理的持续质量改进有重大意义。

本研究提示，腹透患者长期容量超负荷可能通过皮肤及消化道黏膜水肿抑制营养物质消化吸收、钠水潴留增加心脑血管事件、经腹透液蛋白丢失增多、激活体内炎症或非炎症反应等机制影响患者的营养状态。但本研究样本量相对较少，且为横断面研究，具有一定局限性。还需要更进一步较大样本的前瞻性RCT研究或者应用能够排除各种混杂因素的临床大数据来开展更符合实际情况的临床研究，观察改善腹透患者容量超负荷是否能够改善患者的营养不良。