李晓慧， 章新琼△， 潘玉芹， 吴小婷， 葛刘娜， 张小敏， 徐海波

1安徽医科大学护理学院 (安徽合肥 230032)； 2安徽医科大学第一附属医院高新院区肿瘤内科一病区(安徽合肥 230032)

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病死率高于其他各类癌症[1-2]。肺癌本身和治疗带来的身心负担严重影响晚期肺癌患者的生活质量[3]。积极心理品质是近年来心理学界的热点研究问题，培养积极心理品质可有效促进患者身心健康，比消除负性情绪更有益于患者[4]。国内多数对于癌症患者积极心理品质的研究侧重于探究个体建设时的外部资源，如社会支持[4-5]，随着对癌症患者研究的不断深入，研究者更加关注挖掘癌症患者的自身资源与优势，如心理弹性[6-7]，目的是激发患者自身的内在潜能和内在力量，从而帮助患者增强或重拾对抗疾病的信心，促进患者身心健康，提高患者生活质量[8]。灵性健康作为一种内在的人格特质，强调通过认识并强化自身资源与优势而应对生活中的压力性事件，使个体保持乐观与平和的心态，是可以促进癌症患者身心健康的重要内部力量来源[9]。研究发现，灵性健康可以帮助患者积极应对疾病，减轻患者负性情绪，如焦虑、抑郁、社会孤独感，对患者康复具有促进作用[10-12]。灵性健康对于晚期癌症患者的意义在于可提高晚期癌症患者的生活质量，作为一种有意义的应对机制，可降低晚期癌症患者的负性情绪，帮助患者重新构建生命的目的与意义，发现患病后的积极改变[13-15],但目前国内对于灵性健康的研究相对较少。当个体面对肺癌诊断这个应激事件时，会产生一系列心理重构和认知适应等心理过程，而灵性健康则是这一系列心理过程后的具有积极倾向的良性结果。Taylor基于“积极错觉”的前提假设提出认知适应的概念来解释在极端的应激事件或情境中个体的积极心理过程，即认知适应理论(cognitive adaptation theory，CAT)[16]，该理论认为个体对极端应激事件或情境的认知适应主要包括3个心理过程：探究事件的意义，尝试重新获得对该事件的个体控制感及自我增强[17]。本研究采用横断面调查方法，将诊断为肺癌作为应激事件，肺癌患者个体作为一个适应系统，探讨晚期肺癌患者灵性健康状况，并从患者认知适应过程角度寻找其影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年11月至2018年7月住院的肺癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)临床确诊为肺癌且癌症分期为Ⅲ～Ⅳ期的患者；(3)患者意识清楚，能够独立或通过研究者协助下填写问卷或回答问卷；(4)本人知晓病情且自愿参加的患者。排除标准：(1)有精神疾病症状或精神疾病史者；(2)语言表达不清或沟通障碍患者；(3)KPS评分<50分的患者。共发放问卷180份，有效回收155份，有效率为86%，其中男102例，女53例，年龄24～82岁，平均(58.21±10.826)岁。

1.2 研究工具 基于对认知适应理论的3个心理过程分析，探究事件的意义用中文版人生意义问卷、生活定向测验问卷修订版和中文版益处发现量表来测量；重获个体控制感用多维度健康状况心理控制源量表修订版来测量；自我增强用自尊量表来测量。晚期肺癌患者灵性健康水平用中文版慢性疾病治疗功能评估——灵性量表来评估。

1.2.1 中文版人生意义问卷(Chinese of meaning in life questionnaire, C-MLQ)[18]该量表用于测评个体的人生意义感，包括人生意义体验和人生意义求。共有10个条目，采用1(完全不同意)～7(完全同意)7点记分，总分10～70分。分数越高表示个体人生意义感水平越强。该量表Cronbach′α系数为0.87。本研究中该量表Cronbach′α系数为0.810。

1.2.2 生活定向测验问卷修订版(revised life orientation teset, LOT-R)[19]该量表是乐观研究领域中应用最广泛的测量工具，该量表共6个条目，采用0(非常不同意)～ 4(非常同意)5级评分法，总分0～24分，得分越高表明个体越乐观。该量表Cronbach′α系数为0.78，本研究中该量表Cronbach′α为0.850。

1.2.3 益处发现量表(benefit finding scale, BFS)[20]评定肺癌患者的益处发现水平，该量表为共19个条目，采用1(完全没有)～4(非常多)4级评分法，总分19～76分，分数越高表示益处发现水平越高。该量表的Cronbach′α系数为0.911，重测信度为0.812，本研究中该量表Cronbach′α系数为0.926。

1.2.4 多维度健康状况心理控制源量表修订版(multidimentional health locus of control, MHLC)[21]该量表基于个体对健康结果的取决于自己的行为还是自己控制之外的力量(他人或机遇)的一种知觉与因果信念将心理控制源分为3个子量表：内控型量表(IHLC)、有势力的他人控制量表(PHLC)和机遇量表(CHLC)，从不同方面评定个体对健康的看法。每个子量表包含6个条目，采用1(很不赞成)～6(很赞成)6点评分法，子量表得分范围6～36分，各维度得分越高表明个体越倾向该健康心理控制源类型。3个子量表的Cronbach′α系数分别为：0.49、0.58、0.70，在本研究中3个子量表的Cronbach′α系数分别为：0.574、0.604、0.634。

1.2.5 自尊量表(self-esteem scale, SES)[22]该量表用来评估个体的自我价值感高低和自我接纳的程度，共有10个条目，采用1(很不符合)～4(非常符合)4点记分法，总分10～40分。分数越高表示个体自尊水平越强，该量表的Cronbach′α系数为0.88，本研究中该量表Cronbach′α系数为0.850。

1.2.6 中文版慢性疾病治疗功能评估——灵性量表(the function assessment of chronic illness therapy-spiritual well-being scale, FACIT-Sp-12)[23]该量表用来测量癌症和其他慢性疾病患者灵性健康状况，共有12个条目，分为3个维度：意义、平和和信念，采用0(一点也不)～4(非常)5级评分法。总分范围0～48分，分数越高表示患者灵性健康状况越好。该量表的Cronbach′α系数为0.730～0.830，3个维度的Cronbach′α系数为0.720～0.850，本研究中该量表Cronbach′α系数为0.912，3个维度的Cronbach′α系数分别为：0.817、0.781、0.618。

2 结果

2.1 晚期肺癌患者灵性健康状况 晚期肺癌患者灵性健康总得分是(23.49±9.01)分，其中各个维度的得分分别为：意义(9.38±3.70)分，平和(9.75±2.78)分，信念(4.36±3.81)分。

2.2 不同人口学特征晚期肺癌患者灵性健康得分比较 不同年龄、受教育程度患者的灵性健康得分差异有统计学意义(P<0.05)。年龄越小，灵性健康得分越高，60岁以下的晚期肺癌患者灵性健康得分高于60岁以上的患者。教育程度越高，灵性健康得分越高，本科及以上学历患者灵性健康得分高于初中、小学学历患者。见表1。

表1 不同人口学特征晚期肺癌患者灵性健康得分比较 分

注：η2：效果值

2.3 不同疾病特征晚期肺癌患者灵性健康得分比较 距离诊断时间越长的晚期肺癌患者灵性健康得分越高。距离诊断时间>8个月的患者灵性健康得分高于距离诊断时间在4～8个月的患者(P<0.05)。化疗次数越多，其灵性健康的各个维度得分越高，两者之间呈中度关联强度(η2=0.058、0.070、0.06、0.081)。见表2。

表2 不同疾病特征晚期肺癌患者灵性健康得分比较 分

注：η2：效果值

2.4 晚期肺癌患者灵性健康与认知适应的相关性分析 将灵性健康总分与认知适应过程中的各个变量进行相关分析，其中，认知适应中的人生意义、自尊、乐观、益处发现以及心理控制源中的内控型和他控型得分与灵性健康总分呈显著正相关(P<0.01)，心理控制源中机遇型控制感得分与灵性健康总分之间无显著相关性(P>0.05)。见表3。

表3 晚期肺癌患者灵性健康与认知适应过程各成分的相关性分析

*P<0.05, **P<0.01

2.5 晚期肺癌患者灵性健康的多元回归分析 以灵性健康总分为因变量，将相关分析中有意义的指标作为自变量进行回归分析，结果显示，乐观、益处发现、自尊3个自变量进入模型，多元相关系数为0.865，共可解释变异量为74.8%，模型整体解释力较高。回归方程为Y=-33.001+0.627X1+0.323X2+0.617X3(F=54.307，P<0.01)回归方程有效。见表4。

3 讨论

3.1 晚期肺癌患者灵性健康水平的现状分析 对于晚期癌症患者而言，灵性健康作为个体做出内在应对的积极体现，在帮助患者减轻负性情绪影响，重构生命的意义与目的中具有重要意义[15]。本研究结果显示，晚期肺癌患者灵性健康处于中等水平，其总分高于中晚期癌症患者[24]。其中，意义和平和维度得分较高，这说明，晚期肺癌患者在长期与疾病抗争的过程中通过积极的自我调整和良好的认知适应，能够意识到自己的人生意义并获得内心的宁静。晚期肺癌患者信念维度得分较其他两个维度得分较低。本研究中灵性健康的信念维度，是测查患者是对自己病情的发展趋势和结果的信念和执着。晚期肺癌患者由于化疗次数多，周期长，伴随着机体功能的改变，可能会对自己的未来产生不确定感，虽然保持着乐观心态，但内心却更倾向于顺其自然，坚信疾病转归的执着程度不高，所以信念维度得分较低。

表4 认知适应过程各成分对肺癌患者灵性健康的回归分析

注：a：预测变量：乐观；b：预测变量：乐观，益处发现；c：预测变量：乐观，益处发现，自尊

3.2 晚期肺癌患者灵性健康水平的一般人口学因素分析 本研究结果显示，灵性健康水平在年龄、教育程度方面差异有统计学意义，且年龄越小、教育程度越高的晚期肺癌患者灵性健康水平越高。这与国外学者的研究[25-26]一致。分析原因可能是因为在中国，年纪较大的肺癌患者由于文化程度相对较低，很难去自主利用社会资源，造成年纪较大的肺癌患者获得关于疾病的积极有效的信息较少，相对于年纪较小教育水平较高的患者，较难去思考自我的价值和人生的意义。且由于年纪较大的患者多数来自于农村，经济压力较重，难以保持平和的心态，而教育程度较高的患者则会积极寻求积极有效的信息，采取正确的应对方式，在此过程中获得内心的和谐，灵性健康水平也相对较高。

3.3 晚期肺癌患者灵性健康水平的疾病特征因素分析 本研究结果发现，晚期肺癌长期生存者(距离诊断时间较长、化疗次数较多)的患者灵性健康水平高于短期生存者(距离诊断时间较短、化疗次数较少)。李华丽等[27]在对于乳腺癌的长期生存者的心理调节研究中发现，长期生存者的肿瘤心理行为不明显。长期生存者的个性更倾向于开朗、善于与人沟通，对生活的负担感受较轻，更能以乐观的态度认知、适应并处理问题。晚期肺癌的长期幸存者通过长时间的认知适应后拥有了良好的心态，积极地应对疾病与治疗，从而产生较高水平的灵性健康。由此，临床医护人员在对肺癌患者进行心理疏导时，可以考虑让长期幸存者参与，向刚被诊断为肺癌的患者介绍自己的患病经历，传递积极的信息与情绪，增强信心，使其以平和的心态面对疾病和治疗。

3.4 基于认知适应过程的晚期肺癌患者灵性健康的影响因素分析 本研究结果显示，在探究事件的意义的过程中，乐观、益处发现是灵性健康的显著预测因素。乐观的预测作用最强，这与Kvande等[28]的研究结果相似。Kvande等[28]的研究结果显示，乐观与灵性健康之间呈正相关，且乐观在应对与灵性健康之间起到调节作用。乐观作为积极的人格特质，预示着较多的积极情绪，促使个体从事物中发现益处，正确归因，有效地解决问题和应对压力，从而产生高度的心理收益，增加个体的心理能量[29]。拥有乐观心态的晚期癌症患者，在正确看待疾病的同时保持乐观心态，对疾病的治疗和自己的未来怀有期待，能最大限度地提升主观幸福感，个体由此产生较高水平的灵性健康。

益处发现是用来反映逆境中的个体对于该创伤性事件的心态与观念上的积极改变，是对不利因素的积极重新评估[30]。本研究结果表明，益处发现是灵性健康的重要预测因素。在中国儒家思想文化的背景下，强调逆境的积极价值和个体克服逆境的潜力，有助于个体在逆境中的积极适应[31]。所以晚期肺癌患者通过积极的反思自己的生活和命运，秉承着积极的逆境信念，能够接受自己命运的走向，并在反思过程中发现疾病为自己带来的益处，例如外界的支持，人生的意义，使患者能够以较为积极和平和的心态看待癌症，获得自我超越感。

在自我增强过程中，自尊是灵性健康的显著预测因素。心理学家认为，自尊是自我系统中的重要组成部分，它是人们对自我价值、长处、重要性以及整体情感上的评价。是个体在社会活动过程中，结合自己对社会的认知和评价来获得的[32]。肺癌患者遭受疾病打击的同时，也会动摇其内在的自我价值感，而个体可以通过认知适应中的自我增强，即通过寻求积极的反馈和评价来保护甚至提升自己的自尊[17]。自尊水平较高的个体在对自我肯定的过程中，整合自身内在资源优势，从而以自信、平和的心态应对癌症，产生较高水平的灵性健康。

学者认为积极情绪不仅能扩展个体的瞬间思维活动序列，激活一般的活动趋势，促进活动的连续性，而且可以帮助个体建设自身资源、智力资源、心理资源和社会资源，因而积极的情绪能增进个体的内心和谐[33]。

综上所述，晚期肺癌患者存在一定水平的灵性健康，个体的乐观、益处发现和自尊可以显著预测灵性健康水平。在对晚期肺癌患者进行心理护理及干预时，可以考虑从患者自身出发，帮助患者认识到自身内部资源和患病后带来的积极体验，增强患者自信，从而提高患者的灵性健康水平，促使患者以平和的心态面对疾病与治疗，提高晚期肺癌患者的生活质量。目前，国内对于晚期癌症患者灵性健康的影响因素的研究较少，本研究从积极因素方面讨论灵性健康的影响因素，未考虑消极因素的影响。未来的研究可依据心理健康双因素模型，将积极指标与消极指标在灵性健康的评估中加以融合，综合探讨灵性健康的影响因素，为后期临床干预提供借鉴与指导。