李美月，田文艳，张旭红，闫晔，盛燕，郭飞，王颖梅，薛凤霞

原发性卵巢恶性黑色素瘤（primary ovarian malignant melanoma）非常罕见，往往与畸胎瘤有关，预后通常较差；临床主要表现为腹部肿块、腹水、下腹部持续隐痛及腹部压迫症状等，易误诊为其他卵巢肿瘤，因此其诊断主要依赖于术后病理。本文报告原发性卵巢恶性黑色素瘤合并成熟性畸胎瘤伴胸腹水1 例，并结合文献对其临床表现、鉴别诊断、治疗及预后等方面进行探讨。

1 病例报告

患者 女，25岁。主因腹胀20 d，于2015年12月10日入本院。患者20 d 前无明显诱因自觉下腹胀，无明显腹痛，伴食欲不佳，自以为胃部不适，嚼服健胃消食片1 d，下腹胀未见缓解，就诊于秦皇岛当地医院，行腹部B超检查示：盆腹腔积液，建议进一步妇科就诊，遂至秦皇岛市妇幼保健院，妇科B超提示子宫右前方实性占位，性质待查，部分腹膜及系膜增厚，盆腹腔大量腹水，遂住院治疗，给予腹水引流缓解腹胀，并静脉营养支持治疗，为求进一步诊治来我院。患者自腹胀以来，精神尚可，食欲欠佳，无恶心、呕吐不适，大便次数及性状无明显改变，1～2 次/d，小便正常，无尿频、尿急及尿痛，体力稍下降，患病20 d 来体质量增加约2 kg。患者既往体健，否认家族有相同的疾病及结核史、肿瘤史。月经史：17 岁月经初潮，7/（30～35）d，末次月经2015年12月9日，平素月经量中等，无痛经史，无性生活史。入院查体：体温36.2 ℃，脉搏110 次/min，呼吸20 次/min，血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；全身皮肤未见黑痣、色斑等；心脏听诊未及异常；左肺叩诊音清，右肺叩诊肩胛间区音稍浊，左肺听诊呼吸音清，右肺听诊肩胛间区呼吸音减弱。腹部膨隆，尚软，移动性浊音阳性。指肛检查：女性外阴，发育正常，阴毛分布正常，触诊宫颈质中，宫体触诊不清，盆腔偏左似可及一肿物下缘，囊性感。初步诊断：盆腔肿物性质待查，卵巢癌？原发性腹膜癌？盆腹腔积液。治疗过程：入院后完善各项检查后行腹腔穿刺引流腹水2 250 mL，胸腔穿刺引流胸水200 mL，为淡黄色透明液体。腹水及胸水化验提示为渗出液，抗酸染色未发现抗酸杆菌，未找到肿瘤细胞。辅助检查：糖类抗原125（Carbohydrate antigen 125，CA125）：2 571.90 U/mL；性激素六项均正常范围；结核分支杆菌特异性细胞免疫反应阴性。妇科超声：子宫上方可见上下相连囊实性包块，大小分别为8.6 cm×8.6 cm×8.1 cm、6.0 cm×4.6 cm×4.4 cm，以实性为主，其内可见多个囊区，其左侧可见另一相连囊性包块，3.8 cm×3.4 cm×3.3 cm，内可见分隔。彩色多普勒超声（color doppler flow imaging，CDFI）：血流信号丰富；盆腹腔积液。盆腔核磁平扫：盆腔内可见巨大囊实性肿块，11.4 cm×9.4 cm×9.0 cm，肿块与左卵巢关系密切，盆腹腔大量积液（图1A）。全腹增强CT：盆腔不规则囊实性肿块，最大截面约11.5 cm×8.4 cm，密度不均，并可见钙化点；盆腹腔大量积液；大网膜增厚并多发结节。胸部CT 平扫：右侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。完善术前检查后，患者行开腹探查术，术中所见：大量血性腹水，约4 500 mL，左卵巢分叶状囊性肿物，大小约14 cm×8 cm×6 cm，顶部表面呈暗褐色，有一小破口，直径约0.5 cm，有血性污秽囊液渗出；右卵巢略饱满，中部表面似可见米粒大小赘生物，直肠子宫陷凹腹膜表面及直肠前壁腹膜表面散在绿豆大小种植结节。大网膜略增厚、水肿，局部可触及质韧结节。冰冻病理回报：（左附件）混合性生殖细胞肿瘤，含恶性肿瘤成分；（直肠前壁及大网膜）可见恶性肿瘤成分侵及；（右卵巢）成熟性畸胎瘤。术中向患者家属交代术中情况及冰冻病理结果，患者家属要求保留右侧卵巢。手术方式：开腹探查术+左附件切除术+右卵巢楔形切除及畸胎瘤剥除术+大网膜切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术+直肠前壁病灶活检术。术后大体标本（图1B、1C）：左卵巢肿物呈哑铃型，大小约14 cm×9 cm×4.5 cm；切面灰红色、局灶区域呈黑色，大部分切面呈实性，质糟脆，局部可见少许毛发组织。术后病理（图1D、1E）：左卵巢原发性恶性黑色素瘤伴成熟性畸胎瘤，可见黑色素细胞、鳞状上皮细胞、皮肤汗腺、软骨细胞等；右卵巢成熟性畸胎瘤；大网膜可见转移癌；直肠前壁可见转移癌。免疫组化结果：HMB45（+）（图1F），S-100（+）（图1G），Melan A（+）（图1H）。术后第1 天血清CA125 为1 089.90 U/mL；第7天971.00 U/mL。术后与患者及家属商议再次手术，患者及家属拒绝，遂给予BEP方案化疗［B：博来霉素（BLM）；E：依托泊苷（Etoposide VP-16）；P：顺铂（DDP）］。预后情况：术后20 d 的CA125 为101.40 U/mL，B 超提示盆腔包块。患者拒绝后续治疗即出院。随访4个月，患者因多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

Fig.1 Features of the ovarian masses图1 卵巢肿块的特征

原发性卵巢恶性黑色素瘤十分罕见，1901年首先由Andrews 等［1］报道，截止2017年国内外有完整临 床 病 理 资 料 的 报 道 累 计68 例［2］，通 过 检 索PubMed、中国知网、维普、万方数据库，2018年新发现4 例［1-4］，加上本例合计报道73 例，其中英文文献报道50例，中文文献报道23例。综合已有的病例资料发现，卵巢原发性恶性黑色素瘤约占女性生殖道恶性黑色素瘤的2%，大部分累及单侧卵巢，组织来源尚不明确。正常卵巢不含黑色素母细胞，而卵巢畸胎瘤内的皮肤、脑膜、视网膜及幼稚神经嵴等可含有黑色素母细胞，故原发性卵巢恶性黑色素瘤常与卵巢畸胎瘤伴随，但也有部分原发于卵巢的黑色素瘤不伴有畸胎瘤成分［5］。

卵巢恶性黑色素瘤为一种罕见而且术前难于诊断的疾病，发病年龄11～75 岁［6］。病史短者只有十余天，长者可达20 多年。临床症状、体征与一般卵巢恶性肿瘤的临床表现相似，由于临床症状、体征、影像学检查及血清标志物不具有特异性，故术前明确诊断很困难，易被误诊。该例患者25 岁，根据患者临床表现、体格检查及辅助检查，考虑盆腔肿物来源于卵巢；肿瘤进展较快、发病病程短，无体温升高、结核相关检查无阳性发现，除外结核、炎症等，考虑为卵巢恶性肿瘤。患者临床表现、体格检查、CA125水平明显升高，均符合卵巢恶性上皮性肿瘤的特点，但患者年轻，据文献报道卵巢恶性上皮性肿瘤＜40岁者占3%～17%，并且年轻女性卵巢恶性肿瘤，性质为恶性生殖细胞肿瘤的可能性较大，CA125 水平升高可能与盆腹腔大量积液有关。

对于卵巢原发性黑色素瘤的鉴别诊断，应首先排除转移性卵巢恶性黑色素瘤，转移性卵巢恶性黑色素瘤一般累及双侧卵巢。1981年，Cronje 等［7］提出了卵巢原发性恶性黑色素瘤的诊断标准：（1）排除卵巢之外的原发性肿瘤。（2）单侧卵巢肿瘤并有畸胎瘤成分。（3）有黑色素细胞的诊断依据。（4）患者的临床表现、辅助检查与其他卵巢恶性肿瘤相似。在诊断时还应排除卵巢上皮性肿瘤、恶性淋巴瘤、小细胞癌、色素性神经鞘瘤、肉瘤等。显微镜下肿瘤细胞形态一般以上皮样细胞和梭形细胞多见，排列密集成束或排列杂乱，胞质丰富，核大、深染，核仁明显，可见核分裂象［8］。免疫组化HMB-45、Melan-A、S-100为阳性表达［9］。本例患者为左侧卵巢囊实性肿物，病理为成熟性畸胎瘤伴恶性黑色素瘤，肿瘤细胞圆形或卵圆形，核大深染。免疫组化HMB-45、Melan-A、S-100 为阳性表达，且无卵巢外其他部位恶性黑色素瘤的表现，诊断为原发性卵巢恶性黑色素瘤依据充分。

卵巢原发性恶性黑色素瘤恶性程度高，发现时多有远处转移，治疗以手术治疗为主；通常采取肿瘤细胞减灭术，若患者要求保留生育功能，可行保留生育功能的分期手术，术后辅以放、化疗或免疫治疗［8］。在卵巢成熟性畸胎瘤中出现黑色素瘤是非常罕见的，并且没有既定的治疗指南，化疗方案可按照生殖细胞恶性肿瘤的方案进行［10］，如BEP、VAC［V：Vincristine，长春新碱；A：Adriamycin，阿霉素；C：Cyclophosphamide，环磷酰胺］方案等。但也有文献报道部分卵巢原发性恶性黑色素瘤并不含畸胎瘤成分，组织来源尚不明确，且具有恶性黑色素瘤的生物学特点，故应采用恶性黑色素瘤的化疗方案，如达卡巴嗪、替莫唑胺、顺铂、紫杉醇等药物单药或联合化疗［11］；此外，还可加用免疫治疗药物如干扰素α-2b［12］、抗-CTLA4疗法和抗-PD-1疗法［3］。然而，卵巢原发性恶性黑色素瘤的预后较差，综合文献报道患者治疗后总体生存期一般不超过2年。本例患者因未生育，手术方式为保留生育功能的分期手术，术后诊断为卵巢原发性恶性黑色素瘤Ⅲb 期，合并卵巢畸胎瘤，且含有黑色素细胞，不除外畸胎瘤恶变而成，但达卡巴嗪、替莫唑胺的胃肠道、骨髓抑制等不良反应极为严重，因此，术后选择BEP方案化疗一个疗程。化疗结束后1周再次出现腹水、腹部包块，患者拒绝后续治疗，后因多器官功能衰竭死亡。

综上，原发性卵巢恶性黑色素瘤是一种罕见的卵巢恶性肿瘤。病程进展较快，术前诊断困难，预后差。结合卵巢恶性肿瘤的一般临床表现，根据其组织病理学特征，可明确诊断。手术治疗为主要的治疗方法，但术后尚无有效的辅助治疗方案。原发性卵巢恶性黑色素瘤的预后与肿瘤大小、分化程度无关，与是否浸润、扩散及转移有关，所以有较好预后的关键是早期发现和早期治疗。