张言巧子，于娜娜，徐凯

布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是一种少见的以肝静脉流出道阻塞为特征的血管性疾病［1］。在西方，BCS 患者常常伴有肝静脉的血栓形成，并伴有肝功能恶化和腹水的显著进展［2］；与西方国家比较，亚洲的患病率高，大部分患者伴有肝静脉和肝下腔静脉阻塞的复杂病变［3］。球囊血管成形术和支架植入术是治疗BCS 的首选方法，根据多篇回顾性文献总结分析发现，患者术后复发率较高，并且复发率随着术后时间的延长而升高。影响BCS患者复发的因素主要包括年龄、血清总胆红素（TBiL）水平等［1，4］。一项单中心回顾性研究指出肝硬化是BCS复发的独立危险因素［5］。

丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）是糖异生和氨基酸代谢的关键酶，是肝功能障碍的特异性标志物和临床评价肝脏损伤最敏感的指标。多项研究表明，血清ALT和AST水平可能与肝炎、肝肿瘤［6］、2型糖尿病［7］和心血管疾病［8］等疾病相关，尤其是AST/ALT 比值。研究显示，肝硬化患者的血清AST/ALT 比值与肝功能Child-Pugh 分级［9］及患者病死率［10］均呈正相关。也有研究表明AST/ALT比值虽可反映肝损害情况，但与疾病进展并无同步关系［11］。目前有关治疗前血清AST/ALT比值与BCS患者复发之间关系的研究尚少见。本研究针对两者的关系进行了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院介入科2013—2015年收治的280例原发BCS患者为研究对象，男157例，女123例，年龄3～80岁，中位年龄49 岁。BCS 患者中肝静脉型（HV 型）45 例（16.1%），下腔静脉型（IVC 型）134 例（47.8%），混合型（HV/IVC型）101例（36.1%）。其中腹痛30例（10.7%），腹胀147例（52.5%），黄疸42 例（15%），食管胃底静脉曲张162 例（57.9%），消化道出血44例（15.7%），下肢水肿93例（33.2%），肝性脑病5例（1.8%），合并肝硬化160例（57.1%）。患者术前完善相关影像学检查及实验室检查，均接受球囊血管成形术或支架植入术，其中采取单纯球囊扩张患者205例，采取支架置入术75 例。排除标准：（1）肿瘤等因素导致的继发BCS。（2）影像学资料及实验室资料缺失。（3）随访依从性差者。将患者肝功能按照Child-Pugh改良分级标准计算得分、进行分级（表1），A 级为5～6 分，B 级为7～9 分，C 级为10～15 分。超声评价腹水分度，具体如下：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙；中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区；大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。

1.2 诊断标准 BCS诊断日期：根据美国肝脏疾病研究协会（American Association for The Study of Liver）的指导［12］，BCS的诊断日期是第1次影像学检查显示静脉流出道梗阻性病变的日期。BCS 诊断及分型以血管造影（digital subtraction angiography，DSA）结果为金标准。

Tab.1 Child-Pugh improved grading standard表1 Child-Pugh改良分级标准

1.3 临床资料收集 包括280例患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、术前血清AST、ALT、ALB、TBiL水平。AST和ALT的测定方法均为速率法，计算AST 与ALT 的比值，并以AST/ALT 比值的中位数进行分组，AST/ALT 比值≤0.75 组142 例，AST/ALT比值＞0.75组138例。

1.4 随访 门诊或电话进行为期1～69 个月不等的随访，平均随访（42.5±16.3）个月，收集患者介入术后病情的复发情况，其中随访复发88 例（31.4%），无复发192 例（68.6%）。复发BCS 的定义［13］：介入治疗后下腔静脉、肝静脉管腔再次出现狭窄或闭塞，管腔内出现新的血栓；或患者病情稳定后出现新症状，包括复发性腹水、静脉曲张出血等其他症状。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，采用χ2检验分析AST/ALT 和临床特征之间的相关性，采用Wilcoxon 秩和检验比较不同AST/ALT 水平血管通畅时间差异，采用Kaplan-Meier 绘制无复发曲线，采用Log-rank 检验比较2组术后累积通畅率差异。对研究变量使用单因素Cox回归分析，将单因素分析有意义的变量进行多因素Cox回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者实验室一般资料 280 例患者术前血清ALB 平均值为（40.12±6.84）g/L，AST 平均值为（30.99±16.07）U/L，ALT平均值为（39.60±20.95）U/L，TBiL平均值为（30.95±17.02）µmol/L。

2.2 AST/ALT比值与患者临床特征关系 AST/ALT比值≤0.75 组和AST/ALT 比值＞0.75 组不同性别、肝功能Child-Pugh分级和复发比例差异均有统计学意义（均P＜0.05）；2 组年龄、吸烟史、饮酒史和BCS 分型差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 不同AST/ALT比值术后血管通畅时间、累积通畅率比较 AST/ALT比值≤0.75组和AST/ALT比值＞0.75组血管通畅时间分别为45（37，52）个月、40（21，49）个月，AST/ALT比值＞0.75组短于AST/ALT比值≤0.75 组（Z=2.159，P＜0.05）。AST/ALT 比值≤0.75 组1、3、5年累积通畅率分别为94.4%、76.8%、64.1%，AST/ALT 比值＞0.75 组1、3、5年累积通畅率分别为90.6%、68.1%、58.7%，AST/ALT 比值＞0.75 组5年累积通畅率低于AST/ALT 比值≤0.75 组（Log-rank χ2=4.372，P＜0.05），见图1。

Tab.2 Relationship between AST/ALT ratio and clinical characteristics of patients表2 AST/ALT比值与患者临床特征关系 例（%）

2.4 影响BCS患者复发的单因素及多因素Cox回归分析 以患者性别（男=1，女=2）、年龄、吸烟饮酒史（是=1，否=0）、BCS分型（HV=1，IVC=2，HV/IVC=3）、术前AST/ALT 比值（AST/ALT 比值＞0.75=1，AST/ALT 比值≤0.75=2）、ALB、TBiL 以及肝功能Child-Pugh分级（A级=1，B级=2，C级=3）为自变量，以患者介入术后是否复发（是=1，否=0）为因变量，进行单因素Cox 回归分析，结果显示AST/ALT 比值、ALB、肝功能Child-Pugh分级可能是BCS介入术后复发的影响因素，见表3。将AST/ALT 比值、ALB、肝功能Child-Pugh分级纳入多因素Cox回归分析，结果显示肝功能Child-Pugh 分级（C级）是影响原发BCS患者复发的独立危险因素，见表4。

Tab.3 Single factor analysis of Cox regression for affecting recurrence of BCS patients表3 影响BCS患者复发的Cox回归单因素分析

Tab.4 Multivariate analysis of Cox regression influencing recurrence of BCS patients表4 影响BCS患者复发的Cox回归多因素分析

3 讨论

BCS是由于肝静脉流出道梗阻导致的下腔静脉或者门静脉高压为特征的疾病，患者如果不能早期发现、及时治疗，最终会导致淤血性肝硬化的产生，严重影响肝功能。ALT和AST是评价肝功能的重要指标，正常成人的AST/ALT 比值在0.8～1.5 之间，当AST/ALT比值＞1.5提示有严重的肝损害［14-15］。近年来很多研究表明AST/ALT比值与很多疾病的预后存在相关性，Iwata 等［9］研究显示，肝硬化患者血清AST/ALT比值与肝功能Child-Pugh分级具有显著正相关性；Sheth 等［16］发现AST/ALT 比值与慢性HCV感染患者肝纤维化程度呈正相关。也有相关研究表明AST/ALT比值水平与食管癌的预后相关［17］。目前尚少见AST/ALT 比值与BCS 患者预后的相关性研究。本研究对280例BCS患者的临床资料进行回顾性分析，以AST/ALT比值的中位数为临界值分组，结果显示，不同AST/ALT 比值水平BCS 患者的肝功能Child-Pugh 分级差异有统计学意义。AST/ALT比值＞0.75 组血管通畅时间和5年累积通畅率比AST/ALT 比值≤0.75组低，提示AST/ALT 比值与BCS介入术后复发相关。

BCS介入术后复发是困扰患者及临床医生的一个主要问题。一项对471例BCS患者进行的随访研究显示，影响患者复发的因素包括年龄、血清TBiL水平等［14］。在某项单中心回顾性研究中指出肝硬化是复发的独立危险因素［5］。Li［5］、Gao 等［18］研究表明肝功能不全甚至严重受损的患者更容易术后复发。本研究结果显示，肝功能Child-Pugh 分级（C 级）是影响BCS患者复发的独立危险因素，与以上文献研究结果基本一致。但发病年龄、血清TBiL 水平并不是影响BCS 复发的相关因素，推测原因可能为随访时间不长、样本量不够大等。另外，本研究显示AST/ALT 比值存在明显的性别差异，AST/ALT 比值低值中女性患者居多，AST/ALT 比值高值中男性患者居多，提示BCS男性患者的肝功能较女性患者差，分析其可能原因是男性患者生活饮食习惯普遍较女性患者差、服药不规律等。由于本研究是回顾性分析，研究结论仍需结合多中心、大样本研究进一步验证。